Приложение N 6. Требования при оформлении медицинской карты пациента, проходящего реабилитацию в условиях круглосуточного, дневного стационаров и амбулаторных отделений медицинской реабилитации

Приложение N 6
к приказу МЗ ПК
от 23.09.2024 г. N 18/пр/1347

Требования
при оформлении медицинской карты пациента, проходящего реабилитацию в условиях круглосуточного, дневного стационаров и амбулаторных отделений медицинской реабилитации

I. Оформление медицинской карты пациента в условиях круглосуточного и дневного стационара отделений медицинской реабилитации

1. Протокол (консилиум) заседания МДРК при поступлении:

- оценка объективного и реабилитационного статуса пациента; установление (обоснование) реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ), оценка состояния по профильным шкалам;

- оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

- формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;

- оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

- формирование ИПМР.

2. Бланк ежедневного (в условиях дневного стационара не реже одного раза в 48 часов) осмотра специалистов МДРК (с указанием наименования занятия или процедуры, времени выполнения каждого занятия).

3. Повторный/этапный протокол (консилиум) заседания МДРК (каждые 7 дней): динамика оценки объективного и реабилитационного статуса пациента (в категориях активности и участия), по профильным шкалам, формирование целей проведения реабилитационных мероприятий, формирование ИПМР.

4. Протоколы осмотра специалистов МДРК при поступлении и при выписке с оценкой состояния пациента по профильным шкалам.

5. Протокол заседания МДРК при выписке:

Выписной эпикриз должен содержать клинический диагноз заболевания, динамику реабилитационного статуса пациента, реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), оценку динамики состояния по профильным шкалам, оценку эффективности реализованных реабилитационных мероприятий - отметка о достижении цели, сведения о реабилитационном потенциале, рекомендации специалистов МДРК, реабилитационный прогноз, следующий этап медицинской реабилитации с у