Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 26 сентября 2024 г. N 112

"Приложение N 13
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 02 марта 2022 г. N 34

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу    продлить    срок    действия    лицензии  на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места нахождения лицензиата - для юридического

      лица, либо место жительства - для индивидуального предпринимателя)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

_________________________________________________________________________

     (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

Я,______________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения учредителя

                     (участника) лицензиата полностью)

     настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

     - неснятая  или  непогашенная  судимость  за  преступления  в  сфере

экономики,    преступления    средней  тяжести,  тяжкие  и  особо  тяжкие

преступления    у   должностного  лица  и  (или)  учредителя  (участника)

лицензиата;

     - административное   наказание  в  виде  дисквалификации для лиц, на

которых    уставом    или    иными    документами   лицензиата  возложена

ответственность   за  соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме;

     - информация   в  реестре  лиц,  осуществляющих функции единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

В отношении______________________________________________________________

             (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                наименование (в том числе фирменное  наименование)

           юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется) отчество

          лицензиата - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты

                 документа, удостоверяющего личность индивидуального

              предпринимателя либо представителя юридического лица

               (должностного лица), об учредителе (участнике) лицензиата,

                         включая дату и место рождения)

отсутствует   информация   об   аннулировании  лицензии,  ранее  выданной

лицензиату, в сводном федеральном реестре лицензий информации.

     - непривлечение   к  административной  ответственности лицензиата за

грубое    нарушение    лицензионных    требований  в  течение  трех  лет,

предшествующих дате продления срока действия лицензии.

Номер телефона (факса) лицензиата:_______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:______________________________________

     Я,_________________________________________________________________,

      (фамилия,  имя,  отчество  должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю  согласие   на  автоматизированную, а также

без   использования   средств  автоматизации  обработку моих персональных

данных,  а  именно   совершение   действий,   предусмотренных   пунктом 3

части  первой  статьи  3  Федерального   закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", а также на обработку, передачу  и  использование

моих персональных данных  в   целях  проверки  соответствия  лицензионным

требованиям,  установленным  пунктами  1-5,  6.2 и 6.3 части 1 статьи 193

Жилищного кодекса Российской Федерации;

Я,______________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество учредителя (участника) лицензиата полностью)

в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных   данных,

а  именно  совершение действий, предусмотренных пунктом  3  части  первой

статьи  3  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных

данных   в   целях   проверки   соответствия   лицензионным  требованиям,

установленным   пунктами   3, 4 части 1 статьи 193    Жилищного   кодекса

Российской Федерации;

     Дата заполнения: "___" _____________ 20_____ г.

________________________ __________  ____________________________________

наименование должности   (подпись) (Ф.И.О. должностного лица лицензиата)"

  должностного лица

   лицензиата)