Приложение 1. Форма подписного листа

Приложение 1
к Порядку
назначения и проведения
собрания граждан, конференции
граждан (собрания делегатов) в
муниципальном округе Ямальский
район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся   члены   инициативной   группы,   инициируем

проведение собрания (конференции) на  части   территории   муниципального

округа Ямальский район Ямало-Ненецкого автономного округа _______________

_________________________________________________________________________

                      (указать часть территории)

по вопросу (вопросам) ___________________________________________________

                               (формулировка вопроса (вопросов)

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (обоснование необходимости рассмотрения вопроса

                   на собрании (конференции) граждан)

N N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или документа его удостоверяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись, дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия,

                            номер паспорта или заменяющего его документа,

                            адрес места жительства организатора) (подпись

                                        и дата ее внесения)