Приложение 3. Форма Заявления по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Установление опеки
или попечительства по договору
об осуществлении опеки
или попечительства
в отношении несовершеннолетних"

                                                                Форма

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                     (руководителю (начальнику)

                               Уполномоченного органа, предоставляющего

                                        Услугу, фамилия И.О.)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                   (Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии))

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (наименование документа удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (адрес места жительства (пребывания),

                                    телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате

                     предоставления Услуги документе

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении о предоставлении Услуги (об отказе в  предоставлении  Услуги)  от

____________ N ____________ наименование:________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения  в

        выданном в результате предоставления Услуги документе)

_________________________________________________________________________

     Прошу изложить______________________________________________________

                    (указать правильное написание соответствующих данных)

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___ личный кабинет на Региональном портале.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________________     _________________________________

       (дата)                       (подпись)

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г. _______________________________

                                       (Фамилия И.О., должность лица)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко