Приложение

Приложение
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 25.09.2024 N 18-1371

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Пензенской области,
протезно-ортопедическими изделиями"

Форма заявления N 1

                                         в Министерство труда, социальной

                                   защиты и демографии Пензенской области

                                                                       от

                                   ______________________________________

                                         фамилия, имя, отчество заявителя

                                   _____________________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                                Телефоны:

                                   дом. ______________ раб. _____________

                                   сот. _________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Пензенской области от 20.09.2005  N 861-ЗПО

"Об обеспечении отдельных категорий граждан,  проживающих  на  территории

Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями"  (с  последующими

изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):

     - протезом грудных желез и двумя лифами-креплениями к протезу;

     - лечебным бандажом;

     - сложной ортопедической обувью;

     - малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;

     - корсетом.

     В соответствии с постановлением Правительства Пензенской области  от

27.09.2022  N 816-пП  "О  мерах   по   реализации   отдельных   положений

Федерального закона от  30.12.2020  N 491-ФЗ  "О  приобретении  отдельных

видов товаров, работ, услуг с использованием  электронного  сертификата",

прошу предоставить  мне  меры  поддержки  с  использованием  электронного

сертификата    на    приобретение    протезно-ортопедического    изделия:

________ (да), _______ (нет).

   (нужное отметить)

     Сообщаю  следующие  сведения  о  номере   национального   платежного

инструмента для приобретения (оплаты) протезно-ортопедического изделия  с

использованием      электронного      сертификата,       предусмотренного

законодательством Российской Федерации о национальной  платежной  системе

(реквизиты банковской карты платежной системы МИР):

     N расчетного счета ________________________________________________.

     С    порядком    определения    предельной         стоимости единицы

протезно-ортопедического    изделия    по     медицинским     показаниям,

приобретаемого с использованием электронного сертификата за счет  средств

бюджета Пензенской области, ознакомлен(а).

     Информацию  о  результатах  рассмотрения  настоящего     заявления и

прилагаемых к нему документов прошу:

+-----+

|     | направить почтой на бумажном носителе;

+-----+

+-----+

|     | направить по адресу электронной почты:

+-----+

________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов

_______________________                          ________________________

 дата подачи заявления                              подпись заявителя

__________________________   ______________   ___________________________

  Наименование должности         подпись           инициалы, фамилия

                                                    работника ОСЗН

Регистрационный N _____ от ______ ____________________ 202__ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование должности специалиста

Министерства, принявшего документы

от уполномоченного органа ______________  _________  ____________________

                                           подпись          Ф.И.О.

Регистрационный N _____ от ______ ____________________ 202__ г.

Форма заявления N 2

                                         в Министерство труда, социальной

                                   защиты и демографии Пензенской области

                                                                       от

                                   ______________________________________

                                         фамилия, имя, отчество заявителя

                                   _____________________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                                Телефоны:

                                   дом. ______________ раб. _____________

                                   сот. _________________________________

                                  Заявление

     Согласно Закону  Пензенской  области  от  20.09.2005   N 861-ЗПО "Об

обеспечении  отдельных  категорий  граждан,  проживающих  на   территории

Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями"  (с  последующими

изменениями) прошу обеспечить моего ребенка _____________________________

________________________________________________________________________:

                       (Фамилия, имя, отчество ребенка)

     - сложной ортопедической обувью;

     - сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке.

     В соответствии с постановлением Правительства Пензенской области  от

27.09.2022  N 816-пП  "О  мерах   по   реализации   отдельных   положений

Федерального закона от  30.12.2020  N 491-ФЗ  "О  приобретении  отдельных

видов товаров, работ, услуг с использованием  электронного  сертификата",

прошу предоставить  мне  меры  поддержки  с  использованием  электронного

сертификата  на  приобретение  протезно-ортопедического  изделия:

_________ (да), ________ (нет).

   (нужное отметить)

     Сообщаю  следующие  сведения  о  номере   национального   платежного

инструмента для приобретения (оплаты) протезно-ортопедического изделия  с

использованием      электронного      сертификата,       предусмотренного

законодательством Российской Федерации о национальной  платежной  системе

(реквизиты банковской карты платежной системы МИР):

     N расчетного счета ________________________________________________.

     С    порядком    определения    предельной         стоимости единицы

протезно-ортопедического    изделия    по     медицинским     показаниям,

приобретаемого с использованием электронного сертификата за счет  средств

бюджета Пензенской области, ознакомлен(а).

     Информацию  о  результатах  рассмотрения  настоящего     заявления и

прилагаемых к нему документов прошу:

+-----+

|     | направить почтой на бумажном носителе;

+-----+

+-----+

|     | направить по адресу электронной почты:

+-----+

________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов

_______________________                          ________________________

 дата подачи заявления                              подпись заявителя

__________________________   ______________   ___________________________

  Наименование должности         подпись           инициалы, фамилия

                                                    работника ОСЗН

Регистрационный N _____ от ______ ____________________ 202__ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование должности специалиста

Министерства, принявшего документы

от уполномоченного органа ______________  _________  ____________________

                                           подпись          Ф.И.О.

Регистрационный N _____ от ______ ____________________ 202__ г.".