Приложение N 4. Медицинские рекомендации по организации ухода и социального сопровождения за гражданином в рамках системы долговременного ухода

Приложение N 4
к Порядку
межведомственного взаимодействия,
в том числе информационного,
участников системы
долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами на территории
Кабардино-Балкарской Республики

Форма

Медицинские рекомендации
по организации ухода и социального сопровождения за гражданином в рамках системы долговременного ухода

N ___________					_____________ 20__ г.
Наименование медицинской организации
Ф.И.О. пациента
Дата рождения:
СНИЛС:
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Контактный телефон

N п/п	Показатель	Содержание	Сведения, рекомендации
1.	Реабилитационный потенциал	Дата проведения оценки реабилитационной маршрутизации для системы долговременного ухода (ШРМ)
		Итоговый балл по ШРМ (указать)
2.	Наличие инвалидности	наличие, группа инвалидности: 1, 2, 3 (либо необходимость освидетельствования МСЭ) (указать)
		наличие ИПРА/необходимость ее разработки/получения (пересмотра) (да/нет//да/нет)
3.	Наличие отдельных заболеваний, определяющих нуждаемость в паллиативной помощи, ведущий синдром	наличие злокачественного новообразования (да/нет)
		наличие болезни Альцгеймера в терминальной стадии (да/нет)
		ведущий синдром (хронический болевой синдром/одышка/отеки/слабость/прогрессирование заболевания/тошнота/рвота/запор/асцит/другое) (указать)
4.	Имеющиеся ограничения жизнедеятельности	Питается через зонд (да/нет)
		Находится на искусственной вентиляции легких (да/нет)
		Контроль дефекации и мочеиспускания (1. контролирует, 2. частично контролирует, 3. не контролирует) (указать, при необходимости - с расшифровкой: 1, 2, 3)
		Ограничения при передвижении (передвигается за пределами квартиры, передвигается по квартире (дому), находится на постоянном постельном режиме)
		Ограничения самообслуживания (да/нет)
5.	Когнитивный статус	Снижение памяти (да/нет)
		Снижение внимания (да/нет)
		Снижение ориентации (да/нет)
6.	Рекомендации по соблюдению двигательного режима и физической активности	Кратность и методика позиционирования
		Кратность и объем физических упражнений
		Кратность и объем двигательной активности
7.	Рекомендации по профилактике пролежней и застойных явлений	Кратность и методика позиционирования
		Рекомендуемые противопролежневые технические средства реабилитации и средства реабилитации
8.	Рекомендации по соблюдение диеты и питьевого режима:
8.1	Рекомендации по питанию	Формат питания (обычный, энтеральный, парентеральный (наименование препарата) (указать)
		Назначение диеты с учетом текущего клинического состояния <*>
		В связи с наличием основного заболевания исключение (ограничение) продуктов (сладкого, соленого, др.)
		При наличии сопутствующего заболевания противопоказания и рекомендации по приему продуктов питания
		Частота приема пищи (количество раз в сутки) (указать)
		Объем пищи, мл, в сутки/на 1 прием (указать /)
8.2	Рекомендации по питьевому режиму	Перечень рекомендуемых напитков (указать)
		Объем, мл, в сутки/на прием (указать)
		Наличие ограничений (да (указать)/нет)
		необходимость контроля питьевого режима (да/нет)
9.	Рекомендации по приему лекарственных препаратов	Наименование лекарственного препарата
		Доза лекарственного препарата
		Способ введения лекарственного препарата
		Кратность приема
		Особенности приема (например, после еды обильно запивая водой)
10.	Рекомендации по контролю основных показателей жизнедеятельности	Кратность оценки состояния кожных покровов (раз в день, раз в неделю, раз в месяц и т.д.)
		Кратность термометрии
		Кратность измерения веса (раз в день, раз в неделю, раз в месяц)
		Кратность измерения артериального давления и определения частоты сердечных сокращений <**>
		Кратность оценки определения насыщения крови кислородом
11.	Рекомендации по соблюдению иных медицинских рекомендаций, включая описание последовательных действий лица, осуществляющего уход, отклонений и иных факторов, влияющих на результаты ухода:
11.1	Рекомендации по когнитивному тренингу	не нуждается / нуждается (указать виды упражнений для тренировки устной речи, письменной речи, памяти, внимания, кратность и продолжительность занятий и т.д.)
		тренировка устной речи (кратность и продолжительность занятий)
		тренировка письменной речи (кратность и продолжительность занятий)
		тренировка письменной речи (кратность и продолжительность занятий)
		тренировка памяти и внимания (заучивание стихов, разгадывание кроссвордов, чтение книг)
		иное (указать)
11.2	Рекомендации по социализации гражданина
11.3	Иные рекомендации

Медицинский работник:
(должность)			(Ф.И.О.)			(подпись)
контактный телефон:

<*> Назначение диеты с учетом текущего клинического состояния гражданина, в соответствии с требованиями клинических рекомендаций по ведению взрослых пациентов с соматическими заболеваниями, приказом Минздрава России от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

<**> Указать, что определение проводится полностью автоматическим тонометром в соответствии с требованиями Приложений В и Г1 клинических рекомендаций "Артериальная гипертензия у взрослых", размещенных на рубрикаторе Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/62_2