Приложение N 7. Отчет о выявлении граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, и включении их в систему долговременного ухода

Приложение N 7
к Порядку
межведомственного взаимодействия,
в том числе информационного,
участников системы
долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами на территории
Кабардино-Балкарской Республики

Отчет
о выявлении граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в уходе и социальном сопровождении, и включении их в систему долговременного ухода

(наименование организации)
(за период)

N п/п	Показатель	Количество (по состоянию на конец отчетного периода)	Количество (с нарастающим итогом)
1.	Количество выявленных граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в долговременном уходе и социальном сопровождении, информация по которым передана в РКЦ/ТКЦ, всего
	В том числе:
	из медицинских организаций, в том числе:
	поликлиник, из них
	принято решение об оказании паллиативной мед. помощи гражданину
	стационаров (больниц), из них
	принято решение об оказании паллиативной мед. помощи гражданину
	из организаций социального обслуживания
	от общественных организаций
	от физических лиц (родственники, соседи и т.д.)
	от заявителя (законного представителя)
	иное (указать)
2.	Из выявленных:
	находятся на социальном обслуживании
	умерли/выбыли
	отказались от социального обслуживания
3.	Количество проведенных мероприятий по определению индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании с использованием формы анкеты-опросника, из них определен уровень нуждаемости в уходе:
	0 уровень нуждаемости в уходе
	I уровень нуждаемости в уходе
	II уровень нуждаемости в уходе
	III уровень нуждаемости в уходе
4.	По вновь выявленным гражданам принято решение о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании, из них:
	в социальном обслуживании на дому
	в полустационарном социальном обслуживании
	в социальном обслуживании в стационарной форме
5.	Принято решений о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании по информации, поступившей о гражданах пожилого возраста и инвалидах, нуждающихся в уходе от медицинских организаций
6.	По вновь выявленным гражданам зачислено на социальное обслуживание, из них:
	на социальное обслуживание на дому
	на полустационарное социальное обслуживание
	на стационарное социальное обслуживание
7.	Зачислено на социальное обслуживание по информации, поступившей о гражданах пожилого возраста и инвалидах, нуждающихся в уходе от медицинских организаций
8.	Отказались от социального обслуживания, из них по причине:
	ухаживают родственники
	справляется сам
	не готов платить за услуги
	ухаживает сиделка
	иное (указать)

Ответственное лицо
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)
М.П.