Приложение N 2. Согласие гражданина или его законного представителя на обработку (передачу) персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
межведомственного взаимодействия,
в том числе информационного,
участников системы
долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами на территории
Кабардино-Балкарской Республики

Форма N 1

Согласие
гражданина или его законного представителя на обработку (передачу) персональных данных и разглашение сведений, составляющих врачебную тайну

Я,	,
(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)
____________ года рождения, в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", статьями 13, 61 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю согласие
(наименование медицинской организации)
на обработку (передачу) персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС, адрес места жительства/пребывания, контактные данные) и разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении), относящихся ко мне/гражданину (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество гражданина)
____________ года рождения, в органы социальной защиты и организации социального обслуживания в целях признания меня/гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и
		(нужное подчеркнуть)
предоставления мне/гражданину социальных услуг, в том числе в рамках системы
		(нужное подчеркнуть)
долговременного ухода.
(подпись гражданина или его законного представителя)					(расшифровка подписи)
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
"__" ___________ 20__ г.

Форма N 2

Согласие
гражданина или его законного представителя на обработку (передачу) персональных данных

Я,	,
(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)
____________ года рождения, в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие
(наименование организации социального обслуживания / социальной защиты)
на обработку (передачу) персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС, адрес места жительства/пребывания, контактные данные), относящихся ко мне/гражданину
		(нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество гражданина)
____________ года рождения, в рамках системы долговременного ухода:
- в органы социальной защиты, в целях признания меня/гражданина
				(нужное подчеркнут)
нуждающимся социальном обслуживании
- в организации социального обслуживания в целях предоставления
мне/гражданину социальных услуг, в том числе по уходу
(нужное подчеркнуть)
- в медицинские организации в целях оказания мне/гражданину медицинской
					(нужное подчеркнуть)
помощи и формирования медицинских рекомендаций
(подпись гражданина или его законного представителя)						(расшифровка подписи)
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
"__" ___________ 20__ г.