Приложение N 5-2. Заявление на предоставление муниципальной услуги в целях продления разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 5-2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

          Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

        в целях продления разрешения на проведение земляных работ

                                      ___________________________________

                                              (наименование органа

                                            местного самоуправления)

                                    от __________________________________

                                        (Ф.И.О. или название организации)

                                  адрес: _______________________________,

                                телефон: ___________, факс: ____________,

                                  эл.адрес: _____________________________

                               Заявление

Прошу продлить разрешение на проведение земляных работ

_________________________________________________________________________

             (указать реквизиты разрешения (дата, номер)

в связи _________________________________________________________________

                (указать причину продления срока действия разрешения)

до ______________________________________________________________________

                           (указать срок продления)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие

на обработку моих персональных данных.

Разрешение (решение) прошу выдать (направить):

+---+

|   |   при личном обращении

+---+

+---+

|   |   через МФЦ

+---+

+---+

|   |  через личный кабинет

+---+

"______" ______________ 20_____ г. ______________   _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)