Приложение N 5-3. Заявление на предоставление муниципальной услуги в целях закрытия разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 5-3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

       Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

      в целях закрытия разрешения на проведение земляных работ

                                     ____________________________________

                                             (наименование органа

                                            местного самоуправления)

                                    от __________________________________

                                        (Ф.И.О. или название организации)

                                  адрес: _______________________________,

                                телефон: ___________, факс: ____________,

                                  эл.адрес: _____________________________

                                Заявление

Прошу     закрыть    разрешение    на    проведение    земляных     работ

_________________________________________________________________________

      (указать реквизиты разрешения: дата, номер, адрес участка)

в связи с________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать причину закрытия)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие

на обработку моих персональных данных.

Разрешение (решение) прошу выдать (направить):

+---+

|   |   при личном обращении

+---+

+---+

|   |   через МФЦ

+---+

+---+

|   |  через личный кабинет

+---+

"______" ______________ 20_____ г. ______________   _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)