Приложение N 2. Форма разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

                Форма разрешения на проведение земляных работ

_________________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                 Разрешение на проведение земляных работ

N_______________                                  Дата __________________

Наименование заявителя (заказчика), ИНН, адрес, телефон:

_________________________________________________________________________

Адрес проведения работ: _________________________________________________

Наименование работ: _____________________________________________________

Вид  и   объем  вскрываемого   покрытия/иных  элементов   благоустройства

(вид/объем в м3 или кв. м) ______________________________________________

Период проведения земляных работ: с ________________ по _________________

Срок восстановления нарушенных элементов благоустройства: _______________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы (в том

числе, ИНН, адрес, телефон):

_________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах,  ответственных за проведение земляных работ

(с указанием контактной информации)

_________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению

благоустройства: ________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки __________________________________________________________

ФИО должность уполномоченного сотрудника              ___________________

                                                            (подпись)