Приложение N 5-1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 5-1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ"

         Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                в целях получения разрешения на проведение

                земляных работ / разрешения на проведение

                  земляных работ в связи с проведением

           аварийно-восстановительных работ (по основаниям

              обращения, указанным в п. 6.1.1, п. 6.1.2

              настоящего Административного регламента):

                                              ___________________________

                                                  (наименование органа

                                                 местного самоуправления)

                                             от __________________________

                                                    (Ф.И.О. или название

                                                   организации-заявителя/

                                                       представителя)

                                         адрес: ________________________,

                                телефон: ___________, факс: ____________,

                                  эл.адрес: _____________________________

                               Заявление

Прошу  выдать разрешение  на проведение  земляных работ  / на  проведение

земляных работ в связи с проведением аварийно-восстановительными работами

   (выбрать одну из указанных целей обращения (ненужное зачеркнуть))

на территории ___________________________________________________________

                 (указывается наименование муниципального образования)

Наименование работ:______________________________________________________

Адрес   проведения  земляных   работ  с   указанием   кадастрового номера

земельного участка: _____________________________________________________

Вид  и  объем  вскрываемого  покрытия  / иных  элементов  благоустройства

(вид/объем в м3 или кв. м)_______________________________________________

Период проведения земляных работ: с ________________по___________________

Срок      восстановления     нарушенных    элементов     благоустройства:

с __________по_________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах,  ответственных за проведение земляных работ

(в т.ч. контактная информация):__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации,  выполняющей работы по восстановлению

благоустройства (в т.ч. адрес, ИНН):_____________________________________

_________________________________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие

на обработку моих персональных данных.

Разрешение (решение) прошу выдать (направить):

+---+

|   |   при личном обращении

+---+

+---+

|   |   через МФЦ

+---+

+---+

|   |  через личный кабинет

+---+

"______" ______________ 20_____ г.   __________________ _________________