Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Губкинского
от 27 сентября 2024 года N 2232

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон:_________________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:_____________ серия, номер_________ дата выдачи:____________

кем выдан: ______________________________________________________________

__________________________________________код подразделения: ____________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

1. Представитель заявителя:

- Физическое лицо   

Сведения о представителе: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:______________ серия, номер_________ дата выдачи:___________

кем выдан: ______________________________________________________________

__________________________________________код подразделения: ____________

Контактные данные _______________________________________________________

                         (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:_____________

_________________________________________________________________________

- Индивидуальный предприниматель   

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:_____________

_________________________________________________________________________

- Юридическое лицо   

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

- Сотрудник организации   

Сведения о представителе: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:_____________ серия, номер_________ дата выдачи:____________

кем выдан: ______________________________________________________________

__________________________________________код подразделения: ____________

Контактные данные _______________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:_____________

_________________________________________________________________________

- Руководитель организации   

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:_____________ серия, номер_________ дата выдачи:____________

кем выдан: ______________________________________________________________

__________________________________________код подразделения: ____________

Контактные данные _______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:_____________

_________________________________________________________________________

2. Категория заявителя:

- Малоимущие граждане   

- Наличие льготной категории   

3. Причина отнесения к льготной категории:

     4.1. Наличие инвалидности   

- Инвалиды   

- Семьи, имеющие детей-инвалидов   

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

     4.2. Участие   в  войне,  боевых  действиях,  особые  заслуги  перед

государством   

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги)   

- Член семьи (умершего) участника   

Удостоверение ___________________________________________________________

     4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в  подразделении особого

риска   

- Участник событий   

- Член семьи (умершего) участника   

Удостоверение ___________________________________________________________

     4.4. Политические репрессии   

- Реабилитированные лица   

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий   

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

_________________________________________________________________________

     4.5. Многодетная семья  

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

                                             (номер, дата выдачи, орган

                                            (МФЦ) выдавший удостоверение)

     4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью  

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

_________________________________________________________________________

     4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей   

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей __________________

_________________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями   

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания ______

_________________________________________________________________________

5. Основание   для   постановки   на   учет   заявителя   (указать   один

из вариантов):

     5.1. Заявитель  не является нанимателем  (собственником)  или членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения   

     5.2. Заявитель  является  нанимателем или  членом  семьи  нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,  обеспеченным  общей

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы   

Реквизиты договора социального найма ____________________________________

                                          (номер, дата выдачи, орган,

                                           с которым заключен договор)

     5.3. Заявитель  является  нанимателем или  членом  семьи  нанимателя

жилого помещения  социального использования, обеспеченным  общей площадью

на одного члена семьи меньше учетной нормы   

Наймодатель жилого помещения:

     - Орган государственной власти   

     - Орган местного самоуправления   

     - Организация   

Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________

                                            (номер, дата выдачи, орган,

                                             с которым заключен договор)

     5.4. Заявитель является собственником  или членом семьи собственника

жилого помещения,  обеспеченным  общей  площадью на  одного  члена  семьи

меньше учетной нормы   орган,

Право собственности на жилое помещение:

     - Зарегистрировано в ЕГРН   

     - Не зарегистрировано в ЕГРН   

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение__________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

     - Заявитель проживает  в помещении, не  отвечающем по  установленным

для жилых помещений требованиям   

6. Семейное положение:

     Проживаю один   

     Проживаю совместно с членами семьи   

7. Состою в браке

Супруг: _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:______________ серия, номер___________ дата выдачи:_________

кем выдан: ______________________________________________________________

__________________________________________код подразделения: ____________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

                                             (номер, дата, орган, место

                                             государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     8.1. ФИО родителя __________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:______________ серия, номер___________ дата выдачи:_________

кем выдан: ______________________________________________________________

__________________________________________код подразделения: ____________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     8.2. ФИО родителя __________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:______________ серия, номер___________ дата выдачи:_________

кем выдан: ______________________________________________________________

__________________________________________код подразделения: ____________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

9. Имеются дети

     ФИО ребенка ________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:______________ серия, номер___________ дата выдачи:_________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

                                             (номер, дата, орган, место

                                             государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно

     ФИО родственника ___________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:______________ серия, номер___________ дата выдачи:_________

кем выдан: ______________________________________________________________

__________________________________________код подразделения: ____________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     Полноту   и   достоверность   представленных   в  запросе   сведений

подтверждаю.

     Даю   свое  согласие  на  получение,   обработку  и   передачу  моих

персональных  данных согласно  Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата                                Подпись заявителя ___________________