Приложение N 1.1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1.1.
к Положению

                                     от _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     зарегистрированного по адресу:

                                     ____________________________________

                                        (адрес регистрации указывается

                                     ____________________________________

                                             с почтовым индексом)

                       паспорт серия _________________ N ________________

                               выдан ____________________________________

                                      (дата выдачи и наименование органа,

                                     ____________________________________

                                              выдавшего документ)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с ч. 1,  4  ст. 9,  ч. 1  ст. 11  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку

персональных   данных,    Окружной    администрации       города Якутска,

расположенному  по   адресу:   Республика   Саха   (Якутия),   г. Якутск,

ул. Ленина, д. 15, а именно для  рассмотрения  вопроса  о  предоставлении

субсидий из  бюджета  городского  округа  "город  Якутск"  на  реализацию

мероприятий, направленных  на  решение  социальных  проблем   инвалидов и

ветеранов общественными организациями инвалидов, ветеранов.

Я ознакомлен с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания  до

31 декабря 20__ г.;

согласие  может  быть  отозвано  на  основании  письменного   заявления в

произвольной форме.

                                      _____________ _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

                                                    _____________________

                                                            (дата)

Заместитель главы руководитель аппарата Окружной администрации города Якутска

Р.В. Тимофеев