Приложение N 2. Анкета к паспорту доступности приоритетного объекта в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других

Приложение N 2
к Порядку по проведению паспортизации
приоритетных объектов в приоритетных сферах
жизнедеятельности инвалидов и других
маломобильных групп населения
на территории городского
округа "город Якутск"

                                                               Утверждена

                                                Руководителем организации

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                "__" ____________ 20__ г.

                                   АНКЕТА

          (информация об объекте социальной инфраструктуры)

      К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ПРИОРИТЕТНОГО ОБЪЕКТА В ПРИОРИТЕТНЫХ

                СФЕРАХ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНВАЛИДОВ И ДРУГИХ МГН

                               N ________________

                        I. Общие сведения об объекте

     1.1. Наименование (вид) объекта ____________________________________

     1.2. Адрес объекта _________________________________________________

     1.3. Сведения о размещении объекта:

     - отдельно стоящее здание __________________ этажей, ________ кв. м;

     - часть здания _________ этажей (или на _______ этаже), _____ кв. м.

     1.4. Год постройки здания _____, последнего капитального ремонта ___

     1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего __________,

капитального ______

     Сведения об организации, расположенной на объекте

     1.6. Название     организации    (учреждения),   (полное юридическое

наименование - согласно Уставу, краткое наименование) ___________________

     1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ____________________

     1.8. Основание для пользования объектом    (оперативное  управление,

аренда, собственность).

     1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная).

     1.10. Территориальная принадлежность  (федеральная,    региональная,

муниципальная).

     1.11. Вышестоящая организация (наименование) _______________________

     1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты _____________

         II. Характеристика деятельности организации на объекте

     2.1. Сфера деятельности (здравоохранение,  образование,   социальная

защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация,

транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое

_________________________________________________________________________

     2.2. Виды оказываемых услуг ________________________________________

     2.3. Форма оказания услуг: (на объекте,   с длительным  пребыванием,

проживанием, на дому, дистанционно).

     2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые

трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории).

     2.5.   Категории обслуживаемых инвалидов: (инвалиды, передвигающиеся

на коляске, инвалиды   с    нарушениями    опорно-двигательного аппарата;

нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития).

     2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество   обслуживаемых   в

день), вместимость, пропускная способность ______________________________

     2.7. Участие в исполнении индивидуальной    программы   реабилитации

инвалида, ребенка-инвалида (да, нет).

                 III. Состояние доступности объекта для инвалидов

                    и других маломобильных групп населения (МГН)

     3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать

маршрут движения с использованием пассажирского транспорта) _____________

________________________________________________________________________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ______________

     3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

     3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ____________ м.

     3.2.2. Время движения (пешком) ________________________________ мин.

     3.2.3.   Наличие    выделенного от   проезжей части пешеходного пути

(да, нет).

     3.2.4.  Перекрестки:    нерегулируемые,    регулируемые, со звуковой

сигнализацией, таймером, нет.

     3.2.5. Информация на пути следования    к   объекту:   акустическая,

тактильная, визуальная, нет.

     3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _________________

_______________________________________________________________________).

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (______________________

_______________________________________________________________________).

     3.3. Вариант   организации