Приложение 1

Приложение 1
к приказу департамента социальной
политики и занятости населения
Брянской области
от 13.09.2024 N 822

Приложение 2
к административному регламенту

                    В ___________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                    от __________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                    проживающего по адресу: _____________________________

                    _____________________________________________________

                    телефон ____________________________________________,

                    паспорт: серия ___________ N _______________________,

                    _____________________________________________________

                    (когда, кем выдан)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу   назначить   мне    ежемесячную    денежную    выплату    как

______________________________________________ (статус получателя)

     Для назначения ежемесячной денежной  выплаты  представляю  следующие

документы:

Наименование документа/(лично или по запросу ОСЗН)	Форма представления лично или по запросу ОСЗН)	Наименование документа/(лично или по запросу ОСЗН)	Форма представления (лично или по запросу ОСЗН)
Паспорт		Удостоверение ветерана труда
Свидетельство о временной регистрации		Удостоверение ветерана военной службы
Пенсионное удостоверение		Удостоверение труженика тыла
Справка (сведения) о назначении пенсии		Удостоверение пострадавшего от политических репрессий
Дополнительно представляю:		Удостоверение реабилитированного
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования		Удостоверение

     Прошу выплачивать установленную ежемесячную денежную выплату через:

а) организацию     Федеральной     почтовой     связи     по      адресу:

_________________________________________________________________________

б) кредитное учреждение _________________________________________, филиал

N ___ отделение ___, на расчетный счет __________________________

     При  наступлении обстоятельств (выезд на постоянное место жительства

за  пределы  Брянской  области  и др.), влияющих на получение ежемесячной

денежной  выплаты,  обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить в учреждение

социальной защиты населения и представить необходимые документы.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю свое согласие на обработку, использование,

передачу  в  установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям

всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано мною письменным заявлением в

порядке, установленном действующим законодательством.

     Достоверность      представленных      сведений         подтверждаю:

"___" __________ 20__ года _______________________ (подпись)

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

________________ (дата) (подпись заявителя) _____________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________.

Количество документов ___, регистрационный номер _____.

Принял: "___" __________ 20__ г. ________________________________________

                                     (подпись специалиста учреждения

                                           соцзащиты населения)

Дата вручения расписки-уведомления __________________