Приложение N 2

Приложение N 2

"Приложение N 3
к Порядку предоставления выплат гражданам,
пострадавших в результате взрывов
взрывоопасных предметов, обстрелов со
стороны вооруженных формирований
Украины и террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

                                                                Утверждаю

                                                          Глава городской

                                                            администрации

                                            ____________ ________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                          М.П.

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости
в результате

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (описание, дата события)

Номер заявления	Дата регистрации заявления	Ф.И.О. заявителя	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность				Дата согласования с управлением МВД России по городу Брянску	Дата и номер решения	Размер финансовой помощи, тыс. рублей
					серия	номер	кем выдан	дата выдачи
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава районной ________ администрации города Брянска _______ ___________"

                                                    (подпись)   (ФИО)