Приложение N 4

Приложение N 4

"Приложение N 5
к Порядку предоставления выплат гражданам,
пострадавших в результате взрывов
взрывоопасных предметов, обстрелов со
стороны вооруженных формирований
Украины и террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

                                                                Утверждаю

                                                          Глава городской

                                                            администрации

                                            ____________ ________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                          М.П.

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении выплаты на приобретение или строительство жилого помещения взамен утраченного, либо на осуществление капитального (текущего) ремонта жилого помещения, а также на ремонт (восстановление) поврежденных (утраченных) хозяйственных построек, находящихся на территории домовладения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (описание, дата события)

Номер заявления

Дата регистрации заявления

Ф.И.О. заявителя

Дата рождения

Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность

Дата согласования с управлением МВД России по городу Брянску

Наличие сметы расходов (дата/номер)

Затрат на подготовку документов

Дата и номер решения

Размер выплаты, тыс. рублей

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава районной ________ администрации города Брянска _______ ___________"

                                                    (подпись)   (ФИО)