Приложение N 5

Приложение N 5

"Приложение N 6
к Порядку предоставления выплат гражданам,
пострадавших в результате взрывов
взрывоопасных предметов, обстрелов со
стороны вооруженных формирований
Украины и террористических актов на
территории города Брянска

(форма)

                                                                Утверждаю

                                                          Глава городской

                                                            администрации

                                            ____________ ________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                          М.П.

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи на ремонт автотранспортных средств, поврежденных в результате обстрела (взрывов взрывоопасных предметов) со стороны вооруженных формирований Украины
____________________________________________________________________,
(описание, дата события)

N п/п	Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица	Дата рождения	Адрес проживания (регистрации)	Вид, серия и номер документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан	Марка транспортного средства, peг. знак	Необходимые бюджетные ассигнования, руб.
	Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава районной ________ администрации города Брянска _______ ___________"

                                                    (подпись)   (ФИО)