Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
об очередности граждан, состоящих
на учете для улучшения жилищных условий"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

от гражданина(ки) _________________ _________________________________ (фамилия) _________________________________ (имя) _________________________________, (отчество) зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: _________________________________ (почтовый индекс, населенный пункт, _________________________________ улица, номер дома, корпуса, квартиры) тел. _____________________________ паспорт серия _______ номер _______ выдан ___________________________ дата выдачи ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об очередности в списке граждан, состоящих на учете для улучшения жилищных условий, мне/моей семье из ________ человек, состоящих на учете для улучшения жилищных условий, в муниципальном образовании ______________________ совместно со мной, в том числе:

п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

Я индивидуально/с указанными членами моей семьи принят на учет в качестве нуждающегося/нуждающихся в жилом помещении.

Я являюсь членом семьи и состою совместно с

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

(в составе семьи) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Сообщаю о наличии/отсутствии документа, подтверждающего принятие на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по списку граждан

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сообщаю о наличии/отсутствии документа, подтверждающего прохождение перерегистрации граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сообщаю о наличии/отсутствии сведений о перемене фамилии, имени, отчества

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сообщаю о наличии/отсутствии сведений об изменении адреса регистрации по месту жительства

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Я (и указанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения соответствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (и указанные дееспособные члены моей семьи) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение: ___________ документов, необходимых для рассмотрения заявления, _______ листах.

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи ____________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________ (Ф.И.О.) "___" ___________________ г.