Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 26 сентября 2024 г. N 598 "Об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области"

В целях реализации региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", утвержденной постановлением Правительства Мурманской области, совершенствования организации оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Положение об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области.

1.2. Регламент маршрутизации и оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Мурманской области (далее - Регламент).

2. Руководителям медицинских организаций Мурманской области, оказывающих стационарную медицинскую помощь, обеспечить:

2.1. Организацию деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в соответствии нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав России), Министерства здравоохранения Мурманской области (далее - Министерство).

2.1.1. Организацию исполнения ежедневных видеотелемедицинских обходов пациентов с ОНМК с участием специалистов регионального сосудистого центра ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина" (врач-невролог и/или врач-анестезиолог-реаниматолог).

2.1.2. Организацию оснащения палаты отделения анестезиологии и реанимации техническими средствами для проведения круглосуточной телемедицины с видеотрансляцией (визуализация пациента, его витальных показателей, контакт с врачом-анестезиологом-реаниматологом, врачом-неврологом, врачом-терапевтом).

2.2. Взаимодействие и преемственность в вопросах организации в вопросах организации оказания медицинской помощи больным с ОНМК между структурными подразделениями медицинских организаций, первичными сосудистыми отделениями, региональным сосудистым центром ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина" (далее - РСЦ).

2.3. Наличие в медицинских организациях лекарственных препаратов для соблюдения клинических рекомендаций с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

2.4. Принятие исчерпывающих мер по укомплектованию вакантных ставок медицинских работников, а также подготовку и переподготовку медицинских кадров, участвующих в оказании медицинской помощи больным с ОНМК.

2.5. Взаимодействие со средствами массовой информации по вопросам профилактики инсульта, первых симптомах заболевания, методах самопомощи необходимости раннего обращения за медицинской помощью.

2.6. Проведение мероприятий по выявлению лиц с риском возникновения сосудистых заболеваний, проведению первичной и вторичной профилактики ОНМК.

2.7. Контроль за организацией обеспечения льготными лекарственными препаратами.

2.8. Организацию проведения ежеквартальных клинических врачебных конференций с разбором ошибок диагностики и лечения больных с ОНМК с привлечением специалистов РСЦ.

2.9. Направление в адрес главного внештатного специалиста невролога Министерства медицинских карт стационарных больных с кодами МКБ-10 I60-I64 и исходом "биологическая смерть" в срок не позднее 30 дней с момента исхода.

3. Рекомендовать руководителям медицинских организаций других ведомств, расположенных на территории Мурманской области и осуществляющих стационарную медицинскую помощь, обеспечить:

3.1. Организацию деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи больным с ОНМК в соответствии нормативными документами Минздрава России, Министерства.

3.2. Организацию взаимодействия и преемственности в вопросах организации оказания медицинской помощи больным с ОНМК между структурными подразделениями медицинских организаций, первичными сосудистыми отделениями, РСЦ.

3.3. Наличие в медицинских организациях лекарственных препаратов для соблюдения клинических рекомендаций с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

3.4. Принятие исчерпывающих мер по укомплектованию вакантных ставок медицинских работников, а также подготовку и переподготовку медицинских кадров, участвующих в оказании медицинской помощи больным с ОНМК.

3.5. Взаимодействие со средствами массовой информации по вопросам профилактики инсульта, первых симптомах заболевания, методах самопомощи, необходимости раннего обращения за медицинской помощью.

3.6. Проведение мероприятий по выявлению лиц с риском возникновения сосудистых заболеваний, проведению первичной и вторичной профилактики ОНМК.

3.7. Контроль за организацией диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОНМК, в соответствии с требованиями нормативных документов Минздрава России.

3.8. Контроль за организацией обеспечения льготными лекарственными препаратами.

3.9. Проведение клинических врачебных конференции с разбором ошибок диагностики и лечения больных с ОНМК.

4. Считать утратившим силу следующие приказы Министерства:

- от 25.05.2023 N 319 "Об организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области";

- от 02.02.2024 N 67 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 25.05.2023 N 319";

- от 22.05.2024 N 343 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 25.05.2023 N 319".

5. Начальнику отдела административной работы Министерства здравоохранения Мурманской области (Суркова Н.В.) обеспечить публикацию данного приказа с приложением на официальном сайте Министерства здравоохранения Мурманской области в сети "Интернет" в течение трех рабочих дней.

6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Чуксеева С.Е.

И.о. министра здравоохранения Мурманской области

Е.И. Сулима

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 26 сентября 2024 N 598

Положение
об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области

Положение об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области (далее - Положение) устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в Мурманской области (соответствующие кодам I60-I64, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)).

1. Медицинская помощь больным с ОНМК оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной медицинской помощи;

- паллиативной медицинской помощи.

2. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи (далее - СМП), а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное наблюдение и лечение).

3. Медицинская помощь оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с ОНМК, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравом России.

4. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в стационарных условиях медицинских организаций и заканчивается реабилитационным процессом второго и третьего этапов, либо паллиативной помощью/сестринским уходом.

5. Маршрутизация пациентов и поэтапное оказание медицинской помощи больным с ОНМК на территории Мурманской области регламентируется настоящим приказом и приказом Министерства "О госпитализации в стационары Мурманской области".

6. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе осуществляется бригадой скорой медицинской помощи (далее СМИ) согласно алгоритму ведения больных с подозрением на ОНМК на догоспитальном этапе (далее - Регламент).

Диспетчеры службы СМИ во время телефонного контакта, для диагностики инсульта в обязательном порядке используют тест "BEFAST" ("баланс - зрение - лицо - рука - речь - время").

Госпитализации в экстренном порядке, подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, включая подозрения на транзиторную ишемическую атаку (далее - ТИА), транзиторную глобальную амнезию (далее - ТГА), с давностью развития заболевания не более 28 дней.

При отказе пациента или его законного представителя от госпитализации в стационар медицинской организации оформляется письменный информированный отказ от госпитализации и проведения диагностических манипуляций.

В случае развития комы необходимо провести дифференциальный диагноз с комами другой этиологии (диабетической, травматической, алкогольной и др.).

7. Стационарная медицинская помощь пациентам с ОНМК в Мурманской области оказывается в медицинских организациях, имеющих в своем составе неврологическое отделение для больных с ОНМК и осуществляется в соответствии с алгоритмами поэтапного ведения пациентов (далее - Регламент).

8. По окончании стационарного этапа лечащим врачом заполняется шкала реабилитационной маршрутизации и определяется дальнейший этап лечения в зависимости от состояния и прогноза на дальнейшую реабилитацию:

- второй этап реабилитации (круглосуточное отделение реабилитации);

- третий этап реабилитации (амбулаторный или дневной стационар);

- паллиативная медицинская помощь.

9. Администрация медицинской организации, в которой проходил стационарное лечение пациент с ОНМК обеспечивает передачу информации:

- в Медицинский информационно-аналитический центр в соответствии с приказом Министерства от 30.04.2020 N 228 "О порядке направления информации о пациентах, перенесших инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также пациентах, которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний";

- в информационную систему "Модуль" в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 31.01.2024 N 57/2 "О совершенствовании обеспечения лекарственными препаратами лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний".

10. При направлении пациента со стационарного этапа на последующий этап администрация медицинской организации обеспечивает передачу медицинских документов с целью преемственности.

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 26 сентября 2024 N 598

Регламент
маршрутизации и оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Мурманской области

I. Общие положения

Регламент маршрутизации и оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Мурманской области (далее - Регламент) описывает поэтапный непрерывный процесс оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, алгоритмы и протоколы действия медицинского персонала, маршрутизацию пациентов.

Регламент содержит следующие приложения:

1. Перечень медицинских организаций Мурманской области, в структуре которых организованы неврологические отделения ОНМК с палатами реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичные сосудистые отделение), региональный сосудистый центр, зоны ответственности (приложение N 1 к Регламенту);

2. Перечень медицинских организаций (всех форм собственности), оказывающих в рамках Территориальной программы государственных гарантий скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь при остром нарушении мозгового кровообращения (приложение N 2 к Регламенту);

3. Перечень медицинских организаций (всех форм собственности), оказывающих в рамках Территориальной программы государственных гарантий специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, при остром нарушении мозгового кровообращения (приложение N 3 к Регламенту);

4. Чек-лист врачебно-фельдшерской бригады скорой медицинской помощи, осуществляющей медицинскую эвакуацию больного с ОНМК в медицинские организации (приложение N 4 к Регламенту);

5. Поэтапные алгоритмы оказания медицинской помощи больным с подозрением на ОНМК (приложение N 5 к Регламенту);

6. Протокол процедуры системного тромболизиса при ишемическом инсульте препаратом актилизе (приложение N 6 к Регламенту);

7. Протокол процедуры системного тромболизиса при ишемическом инсульте препаратом фортелизин (приложение N 7 к Регламенту);

8. Протокол внутрисосудистой реканализации при ишемическом инсульте (приложение N 8 к Регламенту);

9. Показания и противопоказания к хирургическому лечению геморрагического инсульта (приложение N 9 к Регламенту);

10. Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания (приложение N 10 к Регламенту);

11. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (приложение N 11 к Регламенту);

12. Алгоритм процедуры видеотелемедицинской тромболитической терапии при ишемическом инсульте (приложение N 12 к Регламенту);

13. Алгоритм видеотелемедицинских обходов пациентов с ОНМК (приложение N 13 к Регламенту);

14. Перечень медицинских организаций (всех форм собственности) и алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных (интракраниальных) отделов брахиоцефальных артерий (приложение N 14 к Регламенту).

II. Догоспитальный и стационарный этапы

1. Госпитализации в экстренном порядке, подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, включая подозрения на ТИА, ТТА, с давностью развития заболевания не более 28 дней.

Транспортировка больных с подозрением на ОНМК проводится в соответствии с утвержденной маршрутизацией и зонами ответственности в первичные сосудистые отделения (далее - ПСО) или в РСЦ.

Бригада СМП заранее оповещает медицинскую организацию о предполагаемой транспортировке больного с подозрением на ОНМК с указанием:

- тяжесть состояния (наличие нарушений витальных функций и необходимости в приемном отделении анестезиологической бригадой);

- время дебюта неврологической симптоматики;

- ориентировочного времени доставки в медицинскую организацию.

Бригада СМП заполняет чек-лист (приложение N 4 к Регламенту).

Бригада СМП проводит все мероприятия в соответствии с поэтапными алгоритмами оказания медицинской помощи (приложение N 5 к Регламенту) и ожидает результаты компьютерной томографии головного мозга.

Больные с высоким риском транспортировки с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:

- в агональном состоянии;

- при остром инсульте, осложненном глубокой комой (ШКГ 6 и мёнее баллов) с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания), и (или) центральной гемодинамики;

- при не купируемом состоянии шока любой степени тяжести и этиологии;

- при не купируемом судорожном статусе;

- при отрицательной "пробе на перекладывание" (утяжеление состояния, ухудшение центральной гемодинамики, показателей внешнего и тканевого дыхания и др.);

- при продолжающемся кровотечении любой локализации;

- при остановке сердца;

госпитализируются в ближайший стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилям "неврология" или "терапия". Лечащий врач медицинской организации, куда был доставлен пациент, в течении первых 6-12 часов посредством дистанционной консультации с применением телемедицинских технологий, телефона Территориального центра медицины катастроф ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина" (далее - ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина"), осуществляет консультацию с врачом-неврологом прикрепленного ПСО или РСЦ с целью определения показаний и возможности перевода в ПСО или РСЦ.

2. Медицинский персонал стационара, куда доставлен больной с подозрением на ОНМК организует все мероприятия в соответствии с поэтапными алгоритмами оказания медицинской помощи (приложение N 5 к Регламенту).

При верификации диагноза ишемического инсульта, наличии показаний и отсутствии противопоказаний к тромболитической терапии (далее - ТЛТ) в расширенном терапевтическом окне (инсульт после сна) пациенту выполняется перфузионный режим компьютерной томографии, головного мозга (далее - КТ) или магнитно резонансной томографии головного мозга (далее - МРТ) (режимы DWI, Flair).

Экстренная визуализация мозговой ткани и церебральных артерий у пациентов с ишемическим инсультом (обязательные диагностические методики).

Сроки от дебюта ОНМК	Группа	Диагностика
Любой срок	Все пациенты	КТ/МРТ головного мозга
0-4,5 ч	Неврологический дефицит >= 6 баллов по NIHSS либо балл NIHSS <6, но неврологический дефицит является инвалидизирующим для конкретного пациента; применимо в случае выполнения ТЛТ и/или ВСТЭ	КТ/МРТ головного мозга КТ/МРТ-ангиография сосудов головы и шеи (при наличии показаний к ВВ ТЛТ выполняется после в/в болюса; тромболитика незамедлительно)
4,5-9 ч	Пациенты с неврологическим дефицитом 4-25 баллов по NIHSS, либо балл NIHSS <4, но неврологический дефицит является инвалидизирующим для конкретного пациента; ВСТЭ не показана или не планируется; применимо в случае выполнения ТЛТ	КТ/МРТ головного мозга КТ/МРТ-ангиография сосудов головы и шеи КТ в перфузионном режиме или МРТ в диффузионном и перфузионном режимах
0-36 ч	Повторная нейровизуализация у больных ИИ после проведения ВВ ТЛТ и/или ВСТЭ, при нарастании неврологической симптоматики по NIHSS на 2 балла либо при появлении новой неврологической симптоматики	КТ головного мозга
24-36 ч	Все пациенты, которым проводилась ВВ ТЛТ или ВСТЭ	Повторная нейровизуализация у больных ИИ (после проведения ВВ ТЛТ и/или ВСТЭ
Инсульт при пробуждении (соответствующий критериям WAKE-UP)	Пациенты с неизвестным временем начала заболевания, которое предположительно может составлять менее 4,5 часов, в том числе с "ночным инсультом"	МРТ (DWI и FLAIR)

При наличии показаний (необходимость реанимационного пособия, контроля состояния и т.д.) КТ-исследование выполняется в сопровождении реанимационной бригады.

КТ или МРТ пациенту с ОНМК выполняется незамедлительно в приоритетном порядке.

Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в ПСО или РСЦ до получения дежурным врачом-неврологом заключения КТ-исследования (с оценкой по шкале ASPECTS) или МРТ-исследования головного мозга должно составлять не более 40 минут.

Пациентам с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием по назначению дежурного невролога выполняется КТ ангиография головного мозга или селективная субтракционная ангиография.

При подтверждении диагноза ишемического инсульта у пациента, госпитализированного в "терапевтическом окне" (0-4,5 ч. для ТЛТ и 0-24 ч. для инвазивных методик реваскуляризации), решается вопрос о выборе дальнейшей тактики лечения (ТЛТ, инвазивные методы реваскуляризации).

3. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (далее - БИТР).

В качестве целевого показателя эффективности организации госпитального этапа оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК принять время от момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в БИТР ПСО/РСЦ не более 60 минут.

4. Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация врача-нейрохирурга (в том числе, в форме телемедицинской консультации), в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой, принимается решение о тактике лечения, в том числе о переводе в РСЦ (приложение N 9 к Регламенту).

Больной, госпитализированный в БИТР с геморрагическим инсультом, которому не были выставлены показания для оперативного лечения при поступлении, при нарастании общемозговой и (или) очаговой симптоматики подлежит повторному осмотру/консультации врача-нейрохирурга с целью коррекции тактики ведения пациента.

5. Больным со злокачественным инфарктом (более 2/3 бассейна средне мозговой артерии, признаки дислокационного синдрома) в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация врача-нейрохирурга (в том числе, в форме телемедицинской консультации) по итогам принимается решение о тактике лечения, в том числе о переводе в РСЦ.

6. Длительность пребывания больного с ОНМК в БИТР определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

7. Больные, у которых диагноз ОНМК исключен (нет актуальной клинической картины, нет признаков ишемии или кровоизлияния по данным нейровизуализации и отсутствуют признаки острого тромбоза/окклюзии магистральных артерий головы и мозговых артерий), осматриваются по показаниям врачами-специалистами приемного отделения медицинской организации или профильных отделений.

8. В ночное время, в выходные и праздничные дни пациенты, доставленные в ПСО или РСЦ и у которых исключено ОНМК, по показаниям осматриваются дежурным врачом терапевтического или хирургического профиля после чего принимается решение о необходимости оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по профилю, необходимости и возможности перевода больных санитарным транспортом в другие медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, или направления больных на амбулаторное лечение при отсутствии показаний для оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

9. Медицинский персонал блока интенсивной терапии и реанимации или отделения анестезиологии и реанимации осуществляет комплекс мероприятий, направленный на контроль и поддержание жизненно важных функций организма, предотвращение повторных эпизодов ОНМК, восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, в котором так же участвует бригада специалистов: врач лечебной физкультуры, врач-физиотерапевт, логопед, инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог, социальный работник (по клиническим показаниям привлекаются иные специалисты). Весь комплекс мероприятий выполняется в соответствии с поэтапными алгоритмами оказания медицинской помощи (приложение N 5 к Регламенту).

10. Ранняя медицинская реабилитация в БИТР начинается не позднее 24 часов от момента поступления больного с учетом тяжести неврологического и соматического статусов.

11. Мониторинг неврологического и соматического статусов в БИТР/ОАР выполняется не реже, чем 1 раз в 4 часа с обязательной фиксацией в медицинской карте стационарного больного.

12. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, продолжает выполняться в неврологическом отделении для больных с ОНМК всей бригадой специалистов, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи.

13. В палатах ранней медицинской реабилитации осуществляется обход заведующего отделением, мультидисциплинарной бригады для принятия решения о выборе тактики дальнейшего лечения больного, оценки реабилитационного потенциала, выбора методов лечения в условиях круглосуточного стационара и дальнейших этапов реабилитации.

14. Ведение медицинской карты стационарного больного осуществляет лечащий врач-невролог.

15. После окончания срока лечения в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяются лечащим врачом-неврологом.

16. При определении дальнейшего этапа оказания медицинской помощи выполняется оценка функциональных исходов по шкале мобильности Ривермид, Рэнкин, ШРМ в соответствии с поэтапными алгоритмами оказания медицинской помощи больным с ОНМК (приложение N 5 к Регламенту).

17. На второй этап реабилитации направляется не менее 35% пациентов от числа выписанных пациентов, на третий этап реабилитации направляется не менее 45% пациентов от числа выписанных пациентов.

18. При выписке больного из отделения ОНМК и его направления на следующий этап лечения, в том числе на медицинскую реабилитацию, лечащим врачом-неврологом оформляется выписной эпикриз с подробными данными о проведенном обследовании и лечении, о динамике заболевания (состояния) за время пребывания в стационаре, рекомендациями по дальнейшему лечению и реабилитации. Информирование пациента о праве на льготное лекарственное обеспечение.

19. Все пациенты, перенесшие ОНМК и выписанные на амбулаторное лечение, должны быть взяты на диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение должно проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми".

20. Все пациенты, перенесшие ОНМК (за исключением ТИА), имеют право на обеспечение льготными лекарственными препаратами в соответствии с Перечнем лекарственных препаратов, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.09.2022 N 639н "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства" в редакции последующих изменений.

Приложение N 1
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Перечень
медицинских организаций Мурманской области, в структуре которых организованы неврологические отделения ОНМК с палатами реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичные сосудистые отделение), региональный сосудистый центр, зоны ответственности

N п/п	Медицинская организация	Подразделение для оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК	Численность застрахованных лиц, закрепленных за медицинскими организациями (чел.)	Зона ответственности
1.	ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина": - ответственное лицо заместитель главного врача (руководитель РСП) тел. 881522851644; - заведующий неврологическим отделением для больных с ОНМК тел. 88152285023; - приемное отделение тел. 88152285350.	Региональный сосудистый центр, неврологическое отделение для больных с ОНМК 28 коек (из них 5 БИТР в структуре отделения), нейрохирургическое отделение. 1 компьютерный томограф на 128 срезов, 3 компьютерных томографа на 64 среза, 2 ангиографические установки, 3 магнитно-резонансных томографа на 1,5 ТЛ.	147183	Неврологическое отделение для больных с ОНМК: ЗАТО г. Североморск; ЗАТО Видяево; Кольский р-н; Печенгский круг; ЗАТО г. Александровск; ЗАТО г. Заозерск. Среднее время эвакуации 1,5 ч. Для нейрохирургического отделения: вся Мурманская область
2.	ГОБУЗ "Мурманский областной клинический многопрофильный центр": неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение N 2), - ответственное лицо заместитель главного врача тел. 88152450405; - заведующий неврологическим отделением ОНМК тел. 88152476160.	первичное сосудистое отделение 58 коек ОНМК (из них 12 коек БИТР/ОРИТ входит в структуру отделения), 1 компьютерный томограф на 40 срезов, 1 компьютерный томографа на 64 среза, 1 ангиографическая установка.	271930	г. Мурманск. Среднее время эвакуации: 30 мин.
3.	ГОАУЗ "Мончегорская ЦРБ": неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение N 1); - ответственное лицо заместитель главного врача тел. 88153630231; - заведующий неврологическим отделением ОНМК тел. 8958170890.	первичное сосудистое отделение 25 коек ОНМК (из них 5 коек БИТР/ОРИТ входит в структуру отделения). 1 компьютерный томограф на 32 среза.	131510	Ежедневно: г. Мончегорск; г. Оленегорск; Ковдорский р-н; Ловозерский р-н. Вторник, четверг, суббота: Кандалакшский р-н; Терский р-н. Среднее время эвакуации 1.5 ч.
4.	ГОБУЗ "Апатитско-Кировская ЦРБ" (г. Кировск): неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение N 3); - ответственное лицо заместитель главного врача, тел: 88155558720 - заведующий неврологическим отделением ЛГМК тел: 88155550219	первичное сосудистое отделение 18 коек ОНМК (из них 4 койки БИТР/ОРИТ не входит в структуру отделения). 1 компьютерный томограф на 80 срезов.	114741	Ежедневно: г. Кировск; г. Апатиты. Понедельник, среда, пятница, воскресенье: Кандалакшский р-н; Терский р-н. Среднее время эвакуации 1,5 ч.
5.	ФГБУЗ ЦМСЧ N 118 ФМБА России г. Полярный Зори, - ответственное лицо заместитель главного врача, тел. 88153275811 - заведующий неврологическим отделением тел. 88153271748	4 койки ОНМК в составе неврологического отделения на 20 коек и 4 койки БИТР/ОРИТ не входит в структуру отделения. 1 компьютерный томограф на 16 срезов	15877	г. Полярные Зори. Среднее время эвакуации 20 мин.

Приложение N 2
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Перечень
медицинских организаций (всех форм собственности), оказывающих в рамках Территориальной программы государственных гарантий скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь при остром нарушении мозгового кровообращения

п/п	Наименование МО	Уникальный номер ГИС ОМС	Код МО в едином реестре ОМС (F003)
1	ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина"	51202311500	510041
2	ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 120 Федерального медико-биологического агентства"	51202312300	510038
2	ФГБУЗ "Медико-санитарная часть N 118 Федерального медико-биологического агентства"	51202310900	510037
4	ГОБУЗ "Мурманская областная станция скорой медицинской помощи"	51202304600	510419

Приложение N 3
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Перечень
медицинских организаций (всех форм собственности), оказываемых в рамках Территориальной программы государственных гарантий специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, при остром нарушении мозгового кровообращения

Профиль медицинской помощи		нейрохирургия	неврология
Профиль коек		нейрохирургические	неврологические	Неврологические для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
п/п	Наименование медицинской организации
1	ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина"	*	*	*
2	ГОБУЗ "Кольская центральная районная больница"		*
3	ГОБУЗ "Мурманский областной клинический многопрофильный центр"		*	*
4	ГОБУЗ "Канлакшская центральная районная больница"		*
5	ГОБУЗ "Мурманская областная детская клиническая больница"		*
6	ГОАУЗ "Мончегорская центральная районная больница"		*	*
7	ГОБУЗ "Апатитско-Кировская центральная районная больница"		*	*
8	ГОБУЗ "Оленегорская центральная районная больница"		*
9	ГОБУЗ "Печенгская центральная районная больница"		*
10	ГОБУЗ "Ловозерская центральная районная больница"		*
11	ГОБУЗ "Центральная районная больница ЗАТО г. Североморск"		*
12	ФГБУЗ "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова федерального медико-биологического агентства"		*

Приложение N 4
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Чек-лист
врачебно-фельдшерской бригады скорой медицинской помощи, осуществляющей медицинскую эвакуацию больного с ОНМК в медицинские организации

ФИО пациента ____________________________________________________________

Данные анамнеза настоящего заболевания:
1.	Известно ли время начала заболевания?	ДА	НЕТ
1.1.	Укажите время начала заболевания (чч/мм)
2.	Внезапное нарушение речи?	ДА	НЕТ
3.	Остро возникшая слабость в руке или ноге?	ДА	НЕТ
4.	Принимает ли пациент варфарин или НПОАК (ксарелто, прадакса, эликвис)?	ДА	НЕТ
4.1.	Укажите время последнего приёма препарата (чч/мм)

Контрольный лист передается с больным в стационар для внесения в медицинскую карту стационарного больного.

Приложение N 5
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Поэтапные алгоритмы оказания медицинской помощи больным с подозрением на ОНМК

Этап 1. Догоспитальный
1.1. Первый контакт медицинского работника с больным ОНМК (врач-терапевт участковый, врач обшей практики (семейный врач), фельдшер ФАП, врач (фельдшер) СМП
Клинические проявления	Мероприятия
Острая очаговая и (или) общемозговая симптоматики: нарушение сознания, речи, глотания, функции конечностей по типу парезов или параличей, нарушение чувствительности по геми-типу, выпадение полей зрения, асимметрия мимических мышц, менингеальные симптомы.	1. Сбор жалоб (уточнение времени появления симптомов), анамнеза заболевания (факторы риска: сахарный диабет, артериальная гипертензия, перенесенные ОНМК в анамнезе, перенесенные оперативные вмешательства на сосудах шеи и сердца и др.), самостоятельная медикаментозная терапия (предшествовавшая и момента появления жалоб)
	2. Осмотр больного с оценкой общего состояния: измерение артериального давления (далее - АД), частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС), температуры тела, частоты дыхательных движений (далее - ЧДД), оценка неврологического дефицита. 2.1. Дополнительно для бригады СМП - запись электрокардиограммы; определение глюкозы крови; пульсоксиметрия; постановка периферического венозного катетера 16-20G; заполнение чек-листа (приложение N 4 к Регламенту)
	3. Вызов бригады СМП (для врача-терапевта участкового, фельдшера ФАП)
	4. Приступить к оказанию медицинской помощи: 4.1. Коррекция дыхательных нарушений - оксигенотерапия обязательна. 4.2. При снижении уровня сознания до сопора и. ниже, при риске аспирации, брадипноэ (ЧДД менее 12/мин) или тахипноэ (ЧДД выше 30/мин), показана интубация трахеи, также возможна установка воздуховод. Транспортировка интубированных больных только на аппарате искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ), на фоне медицинской седации короткодействующими гипнотиками. Недопустима транспортировка на спонтанном дыхании через эндотрахеальную трубку. 4.3. Коррекция АД проводится при цифрах: - более 220/110 мм рт. ст. Целевой уровень снижения АД составляет не более 10%. Препараты выбора: каптоприл, раствор магния сульфата. Избегать применения препаратов, резко снижающих давление (нифедипин, клофелин). 4.4. Коррекция водно-электролитного обмена - использовать раствор хлорида натрия 0,9%. 4.5. Борьба с отеком головного мозга и повышением внутричерепного давления - транспортировка больного с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). 4.6. Купирование судорожного синдрома - использовать диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг в/через 3-4 минуты. Недопустимо введения лазикса, гипоосмолярных растворов. 4.7. Коррекция нарушения уровня гликемии: - гипогликемия (ниже 2,7 ммоль/л) - срочная коррекция раствором глюкозы 40% - 50 мл, с последующим контролем гликемии через 10 минут, при гликемии ниже 5,5 ммоль/л, повторное введение раствора глюкозы 40% 20-40 мл. (максимально до 100 мл) - гипергликемия - не корригируется.
1.2. Транспортировка больного ОНМК (врач (фельдшер) СМИ) в соответствии со схемой маршрутизации.
Оснащение машины СМП (минимальные требования): комплект аппаратуры для проведения базовой сердечно-легочной реанимации, пульсоксиметр портативный, электрокардиограф трехканальный, набор для катетеризации периферических вен и проведения инфузионной терапии, аспиратор (механический или электроотсасыватель), редуктор-ингалятор кислородный, с не менее чем 1 баллоном газовым кислородным (объёмом не менее 1 л), экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный с набором тест-полосок.
1.2.1. Во время транспортировки	1. Врач (фельдшер) СМП: 1.1. Перед началом транспортировки должен информировать по телефону медицинскую организацию (приемное отделение) согласно схеме маршрутизации больного с ОНМК. Схема доклада о больном с подозрением на ОНМК: - фамилия, имя, отчество, возраст больного; - место случая, включая название населенного пункта; - время начала заболевания (если время неизвестно, то время, когда больной был здоров или его, видели здоровым); - ориентировочное время прибытия в ПСО; - необходимость встречи пациента врачом-анестезиологом-реаниматологом. 1.2. Во время транспортировки проводят мониторинг показателей гемодинамики, продолжает начатую терапию и проведение симптоматической терапии.
1.2.2. В приемном отделении медицинской организации	1.3. Передать пациента дежурному врачу - неврологу, при его отсутствии дежурному врачу-терапевту вместе с оформленным чек-листом (приложение N 4 к Регламенту). 2. Бригада СМП: 2.1. Ожидает результатов КТ-исследования. Ориентировочное время ожидания - до 40 минут. В случае не подтверждения диагноза ОНМК и отсутствия показаний для оказания экстренной медицинской помощи, бригада СМП обеспечивает транспортировку в стационар по территориальному признаку в зависимости выставленного диагноза.
Этап 2. госпитальный
2.1. Приемное отделение	Мероприятия
2.1.1. До поступления больного (после сообщения бригады СМП о транспортировке пациента)	1. Дежурная медицинская сестра приемного отделения: 1.1. Информируют о транспортировке больного с ОНМК: дежурного врача-невролога (терапевта), дежурного лаборанта, дежурного врача-рентгенолога и при необходимости дежурного врача-анестезиолога-реаниматолога.
	1.2. Подготавливает процедурный кабинет к забору анализов.
2.1.2. Во время нахождения в стационаре (20 мин.)	2. Дежурный врач-невролог (терапевт) - при получении сообщения от дежурной медсестры приемного отделения: 2.1. Безотлагательно прибывает в приемное отделение и ожидает пациента 2.2. По прибытии пациента проводит экстренный осмотр пациента (оценка состояния жизненно-важных функций организма больного, общего состояния больного, неврологического статуса), оценка возможности и необходимости выполнения тромболитической терапии (приложение N 6, 7 к Регламенту), внутрисосудистой реканализации (приложение N 8 к Регламенту), наличие показаний/противопоказаний к выполнению КТ головного мозга, КТ-ангиографии сосудов шеи и головы, ПКТ головного мозга. 2.3. Контролирует забор крови (глюкоза крови, АЧТВ, МНО, тромбоциты) 2.4. Сопровождает пациента в кабинет КТ 2.4.1. В случае выхода из строя аппарата КТ: - М-ЭХО оценка состояния срединных структур головного мозга; - консультация окулиста (оценка глазного дна); - люмбальная пункция (при отсутствии противопоказаний). 3. Дежурный врач - рентгенолог (рентген-лаборант): 3.1. Подготавливает аппарат КТ к выполнению исследования (проведение КТ головного мозга, и по показаниям КТ-ангиографии БЦА, ПКТ головного мозга); 3.2. Интерпретация полученных результатов, осуществляется в течении 20 минут.
2.1.3. Во время нахождения в стационаре (40 мин.)	4. Дежурный врач-невролог (терапевт) после осмотра и проведения КТ головы: 4.1. При исключении диагноза ОНМК - оформляет амбулаторный осмотр и передает пациента дежурному терапевту/хирургу или бригаде СМП. 4.2. При выявлении ишемического инсульта: - оценивает результаты лабораторных тестов (Контрольное время готовности лабораторных тестов - 20 минут с момента их забора); - принимает окончательное решение о проведении системной тромболитической терапии и/или внутрисосудистой реканализации, заполняет соответствующие протоколы; - зачисляет больного за неврологическим для больных с ОНМК (неврологическим, терапевтическим отделением); - обеспечивает транспортировку больного с ОНМК в ОАР или БИТР.
2.1.4. Во время нахождения в стационаре (60 мин.)	4.3. Дежурный врач-невролог (терапевт) при выявлении внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния: - обеспечивает экстренную консультацию врача-нейрохирурга; - посредством телемедицины; - посредством телефонной связи (при отсутствии телемедицины); - очная консультация (при наличии врача-нейрохирурга в медицинской организации); - при наличии показаний к оперативному лечению (по заключению врача-нейрохирурга) обеспечивает перевод в региональный сосудистый центр (нейрохирургическое отделение МОКБ). Контрольное время консультации врача-нейрохирурга не более 60 минут от момента установления диагноза. 4.4. Обеспечивает транспортировку больного с ОНМК в ОАР или БИТР.
2.2 Клиническое отделение	Мероприятия
2.2.1. В первые три часа с момента поступления в стационар.	1. В блоке интенсивной терапии и реанимаций (БИТР или ОАР) проводятся: 1.1. Оценка неврологического статуса с использованием оценочных шкал NIHSS, Шкала ком Глазго; 1.2. Оценка соматического статуса; 1.3. Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания (приложение N 10 к Регламенту); 1.4. Оценка нутритивного статуса; 1.5. Лабораторные исследования крови (ОAM, креатинин, мочевина, трансаминазы, белок, билирубин, КЩС, глюкоза, маркеры гепатитов, коагулограмма, группа крови и Rh) и мочи; 1.6. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование; 1.7. Определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК; 1.8. Лечебные мероприятия в соответствии: с клиническими рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи и протоколами ведения и лечения пациентов с ОНМК.
2.2.2. В первые сутки с момента поступления в стационар.	2. В течение всего срока пребывания в ОАР (БИТР): 2.1. Осуществляется мониторинг неврологического и соматического статуса врачом-реаниматологом и врачом-неврологом, с обязательными записями в медицинской карте стационарного больного; 2.2. С первых суток проводится комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, в котором участвует бригада специалистов: врач лечебной физкультуры, врач-физиотерапевт, логопед, инструктор по лечебной физкультуре, медицинский психолог, социальный работник (по клиническим показаниям привлекаются иные специалисты); 2.3. Длительность пребывания больного с ОНМК (в том числе с транзиторной ишемической атакой, транзиторной глобальной амнезией) в ОАР/БИТР определяется тяжестью состояния больного, но не менее 24 часов; 2.4. Больным с ОНМК выполняется: видеотелемедицинская консультация врача-невролога и/или врача-анестезиолога-реаниматолога РСЦ с целью определения дальнейшей тактики ведения (приложение N 12 к Регламенту).
2.2.3. На 2-3 сутки с момента поступления в стационар.	3. Больным с сочетанием всех следующих критериев: - ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (до 28 суток от развития симптоматики); - возраст старше 18 лет; - оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0-3 баллов; - наличие ипсилатерального атеросклеротического стеноза экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии >= 50%, оцененного с помощью оцененного с помощью компьютерно-томографической ангиографии выполняется телемедицинская консультация заведующего (лица исполняющего его обязанности) или врача-невролога неврологическим отделением для больных со специалистом РСЦ с целью определения дальнейшей тактики ведения. 4. Иммобилизированным пациентам (оценка по Рэнкин 4 и более баллов, оценка Ривермид 2 и менее баллов, Шкала реабилитационной маршрутизации 5-6 баллов) имеющим высокий риск тромбоэмболии: - максимально ранняя активизация больного, включая методы пассивной нагрузки (вертикализация, механотерапия); - ношение компрессионного трикотажа или перемежающаяся пневмокомпрессия; - дуплексное исследование сосудов нижних конечностей (не реже 1 раза в 10 дней); - антикоагулянтная терапия (предпочтительно непрямые оральные антикоагулянты или низкомолекулярные гепарины) в эффективной дозе при отсутствии противопоказаний
2.2.4. Окончание стационарного лечения	6. Оценка контрольных показателей качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК. 6.1 Составление индивидуальной программы вторичной профилактики ОНМК.
Этап 3. Реабилитация
По окончании срока стационарного лечения маршрутизация пациентов с ОНМК на дальнейший этап лечения осуществляется в зависимости от состояния и прогноза на дальнейшую реабилитацию на основании заключения специалистов мультидисциплинарной бригады (при отсутствии - врачебной комиссии медицинской организации), по решению консилиума специалистов медицинской организации (с обязательной фиксацией в медицинской карте стационарного больного) в соответствии с правилами направления пациентов для проведения лечения в условиях круглосуточного стационара в медицинские организации Мурманской области, утвержденные нормативным документом Министерства. При определении последующего этапа лечения обязательна оценка по шкалам: модифицированная шкала Рэнкин, индекс мобильности Ривермид, Шкаля медицинской реабилитации. После окончания стационарного этапа лечения лечащий врач определяет показания для следующего этапа: 2 этап реабилитации, 3 этап реабилитации, амбулаторное лечение, паллиативная помощь, сестринской уход. При наличии показаний ко 2 этапу лечения, паллиативной помощи, сестринскому уходу перевод пациента осуществляется в течение 3-х рабочих дней с проведением врачебной комиссии.
3.1 Состояние больного	Место реабилитации
3.1.1. Пациент после ОНМК с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации 0-1 балл	Пациент не нуждается в медицинской реабилитации
3.1.2. Пациент после ОНМК с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации 2 балла	Медицинская реабилитация в условиях дневного стационара, амбулаторных условиях в том числе, с применением телемедицинских технологий.
3.1.3. Пациент после ОНМК с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации 3 балла	Медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента, а при наличии противопоказаний - амбулаторно, в том числе, с применением телемедицинских технологий.
3.1.4. Пациент после ОНМК с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации 4-6 балла	Медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, а также в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме.
3.1.5. Пациент после ОНМК с оценкой по шкале мобильности Ривермид 0-1 балла, по шкале реабилитационной маршрутизации 5-6 балла и отсутствием реабилитационного потенциала	Направляются: - для организации ухода на дому под наблюдение медицинского работника поликлиники по месту жительства; - в отделение/койки сестринского ухода стационара по месту жительства больного транспортом принимающей медицинской организации в сопровождении фельдшера или родственников пациента (по желанию родственников), в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "паллиативная медицинская помощь"; - специализированные учреждения социальной защиты населения по направлению медицинской организации по месту жительства.
Этап 4. Диспансерное наблюдение
4. Администрация медицинской организации, в которой проходил стационарное лечение пациент с ОНМК, обеспечивает передачу информации в Медицинский информационно-аналитический центр, в соответствии с приказом Министерства от 30.04.2020 N 228 "О порядке направления информации о пациентах, перенесших инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также пациентах, которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний". При направлении пациента со стационарного этапа на последующий этап администрация медицинской организации обеспечивает передачу медицинских документов с целью преемственности.
4.1. Врач амбулаторного звена, фельдшер, наделенный функциями лечащего врача.	Не позднее первых суток после получения выписки из медицинской карты стационарного больного или информации из других источников о выписке пациента после перенесенного ОНМК, лечащий врач активно посещает пациента на дому или приглашает пациента на диспансерный приём в поликлинику (зависит от мобильности пациента): - определяет дальнейшую тактику ведения и реабилитационную программу; - проводит коррекцию терапии (при необходимости): - в первый год диспансерного наблюдения посещения не реже 1 раза в 3 месяца; - по прошествии 1 года (после острого периода) ОНМК со стабильным течением осуществляет пожизненное наблюдение пациента с кратностью 1 раз в 6 мес.
4.2. Врач-невролог амбулаторного звена	В течении первых 6 месяцев после выписки из стационара осматривает пациента 2 раза (по показаниям - дополнительно), затем с кратностью 1 раз в 6 месяцев, в последующем - осмотры по назначению лечащего врача.

Приложение N 6
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Протокол
процедуры системного тромболизиса при ишемическом инсульте препаратом актитизе

Ф.И.О.

Дата и время поступления

Дата

Время

1. АНАЛИЗЫ КРОВИ: Тр _____ х 10⁹, глюкоза ______ ммоль/л, АЧТВ _____ сек, МНО ____

2. КТ г/м время ____ час. мин. ASPECTS =

3. Установка кубитального периферического венозного катетера

4. Осмотр невролога и оценка по шкале NIHSS

5. Вес больного (анамнез)

6. Измерение АД на обеих руках справа: мм.рт.ст.

слева:

1 мм.рт.ст.

Критерии включения/исключения
(любой из ответов "да" означает исключение пациента из процедуры тромболизиса)

1.	Возраст - моложе 16 лет (после 80 лет оценить риск/польза)
2.	Время более 4,5 часов от начала заболевания до начала ТЛТ или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания (инсульт во сне)
3.	Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ исследовании
4.	Подозрение на САК по клиническим признакам, даже если нет данных за него при КТ/МРТ
5.	Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале NIH >25), нейрозизуализационные (КТ r/м и/или МРТ г/м в режиме ДВИ очаг ишемии более 1/3 бассейна СМА)
6.	Малый неврологический дефицит (т.е неинвалидизирующая симптоматика), при отсутствии данных за окклюзию или субокклюзию ВСА, СМА. (анамнез/проверка по базе МОКБ)
7.	Быстрое улучшение состояния (т.е. регресс симптоматики до неинвалидирующей) перед началом ТЛТ, при отсутствии данных за окклюзию или субокклюзию ВСА, СМА
8.	Судорожный припадок в дебюте инсульта (если есть основания полагать, что очаговая симптоматика представлена парезом Тодда)
9.	Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе.
10.	Состояние после оперативного вмешательства на головном и спинном мозге любой давности
11.	Заболевания ЦНС: новообразования, артериальная аневризма (наличие небольших (до 15 мм) бессимптомных аневризм - с осторожностью), дефекты развития артерий и вен
12.	Перенесенный инсульт или тяжёлая травма головы в течении последних 3 месяцев
13.	Кровотечение или острая травма (перелом) в настоящее время или обширное кровотечение в течение предыдущих 6 месяцев
14.	- Обширное хирургическое вмешательство, травма в течении последних 14 дней - СЛР и роды в течении последних 10 дней - Пункция несжимаемых сосудов (например, подключичная и яремная вена) в течении последних 7 дней
15.	Документально подтвержденная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес, эрозии пищевода
16.	Систолическое АД выше 185 мм рт. ст., или диастолическое АД выше 105 мм рт. ст., при снижении АД во временных рамках терапевтического окна проведение тромболитической терапии возможно
17.	Применение гепарина в предшествующие 48 часов, если в данный момент времени повышено АЧТВ в 1,5-2 раза и более
18.	Прием преоральных антикоагулянтов: Варфарин - допускается ТЛТ при МНО <1.3; Последний прием НОАК (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) более 48 часов и клиренс креатинина >80 мл/мин по Кокрофту-Голту - допускается ТЛТ Последний прием НОАК (ривароксабан, апиксабан) 12-48 часов (или неизвестно) и/или клиренс креатинина <80 мл/мин по Кокрофту-Голту - ТЛТ не проводится Последний прием НОАК (дабигатран) 12-48 часов (или неизвестно) и/или клиренс креатинина <80 мл/мин по Кокрофту-Голту, нахождение значений ТВ внутри референсного диапазона лаборатории - допускается ТЛТ Последний прием НОАК (дабигатран) 12-48 часов (или неизвестно) и/или клиренс креатинина <80 мл/мин по Кокрофту-Голту, нахождение значений ТВ за пределами референсного диапазона лаборатории - допускается ТЛТ после введения Идаруцизумаба
19.	Количество тромбоцитов менее 100 000/мкл
20.	Уровень глюкозы в крови менее 2,77 ммоль/л или более 22,2 ммоль/л
21.	Острый панкреатит, тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит
22.	Новообразования с высоким риском кровотечения
23.	Бактериальный эндокардит, перикардит, недавний инфаркт миокарда, гемаррагический диатез/васкулит
24.	Гиперчувствительность к любому компоненту препарата (гентамицин)
25.	Беременность

Заключение: процедура тромболизиса показана/не показана

Перед процедурой тромболизиса убедиться в совпадении терапевтического окна =>

Дата и время инсульта	Дата	.	2	0	2	Время	:

Начало инфузии	Дата	.	2	0	2	Время	:

Конец инфузии	Дата	.	2	0	2	Время	:

При остом ишемическом инсульте рекомендуемая доза актилизе составляет 900 мкг/кг (МАКСИМАЛЬНО 90 МГ!), в виде в/в инфузии в течение 60 мин после первоначального в/в струйного введения дозы препарата, составляющей 10% от величины суммарной дозы.

В случае если вес больного превышает 55 кг, потребуется 2 флакона препарата. Каждый флакон с 50 мг препарата разводится 50 мл воды для инъекций (1 мл = 1 мг!!!). Первоначально следует в/в болюсно ввести рассчитанную 10%-дозу альтеплазы (рекомендуется развести на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Затем в/в ввести 90%-дозу, рекомендуется с использованием инфузомата.

Расчёт суммарной дозы

NIH Stroke Scale			0	15	30	45	1 ч	3 ч	24 ч
1a. Уровень сознания		0, 1, 2, 3
1в. Ответы на вопросы		0, 1, 2
1с. Выполнение команд		0, 1, 2
2. Глазодвигательные реакции		0, 1, 2
3. Зрение		0, 1, 2, 3
4. Парез лицевой мускулатуры		0, 1, 2, 3
5. Движения руками	- левая рука - правая рука	0, 1, 2, 3, 4, 9
6. Движения ногами	- левая нога - правая нога	0, 1, 2, 3, 4, 9
7. Атаксия в конечностях		0, 1, 2, 9
8. Чувствительность		0, 1, 2
9. Речевая функция		0, 1, 2, 3
10. Дизартрия		0, 1, 2, 9
11. Угасание и отсутствие внимания (ранее игнориров-е)		0, 1, 2
Сумма баллов
Оценка по ШКГ

Время "от двери до иглы" _________ мин.

Оценка по модифицированной шкале Рэнкин _________________________________

Врач-невролог (подпись) ________________(ФИО) ___________________________

Приложение N 7
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Протокол
процедуры системного тромболизиса при ишемическом инсульте препаратом фортелизин

Ф.И.О.

Дата и время поступления

Дата

Время

1. АНАЛИЗЫ КРОВИ: То _____ x 10⁹ глюкоза _____ ммоль/л, АЧТВ _____ сек, МНО _____

2. КТ г/м время ______. час. ____ мин. ASPECTS =

3. Установка кубитального периферического венозного катетера

4. Осмотр невролога и оценка по шкале NIHSS

5. Измерение АД на обеих руках справа: мм.рт.ст.

слева:

1 мм.рт.ст.

26	Возраст - моложе 16 лет (после 80 лет оценить риск/польза)
27.	Время более 4,5 часов от начала заболевания до начала ТЛГ или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания (инсульт во сне)
28.	Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ исследовании
29.	Подозрение на САК по клиническим признакам, даже если нет данных за него при КТ/МРТ
30.	Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале NIH >25), нейровизуализационные (КТ г/м и/или МРТ г/м в режиме ДВИ очаг ишемии более 1/3 бассейна СМА)
31.	Малый неврологический дефицит (т.е неинвалидизирующая симптоматика), при отсутствии данных за окклюзию или субокклюзию ВСА, СМА. (анамнез/проверка по базе МОКБ)
32.	Быстрое улучшение состояния (т.е. неинвалидизирующей) перед началом ТЛТ, при отсутствии данных за окклюзию или субокклюзию ВСА, СМА
33.	Судорожный припадок в дебюте инсульта (если есть основания полагать, что очаговая симптоматика представлена парезом Тодда
34.	Геморрагический инсульт или инсульт неуточнеиного характера в анамнезе.
35.	Состояние после оперативного вмешательства на головном и спинном мозге любой давности
36.	Заболевания ЦНС: новообразования, артериальная аневризма (наличие небольших (до 15 мм) бессимптомных аневризм - с осторожностью), дефекты развития артерий и вен
37.	Перенесенный инсульт или тяжёлая травма головы в течении последних 3 месяцев
38.	Кровотечение или острая травма (перелом) в настоящее время или обширное кровотечение в течение предыдущих 6 месяцев
39.	- Обширное хирургическое вмешательство, травма в течении последних 14 дней - СЛР и роды в течении последних 10 дней - Пункция несжимаемых сосудов (например, подключичная и яремная вена) в течении последних 7 дней
40.	Документально подтвержденная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес., эрозии пищевода
41.	Систолическое АД выше 185 мм рт. ст., или диастолическое АД выше 105 мм рт. ст., при снижении АД во временных рамках терапевтического окна проведение тромболитической терапии возможно
42.	Применение гепарина в предшествующие 48 часов, если в данный момент времени повышено АЧТВ в 1 5 - 2 раза и более
43.	Прием пероральных антикоагулянтов: Варфарин - допускается ТЛТ при МНО <1.3; Последний прием НОАК (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) более 48 часов и клиренс креатинина >80 мл/мин по Кокрофту-Голту - допускается ТЛТ Последний прием НОАК (ривароксабан, апиксабан) 12-48 часов (или неизвестно) и/или клиренс креатинина <80 мл/мин по Кокрофту-Голту - ТЛТ не проводится Последний прием НОАК (дагибатран) 12-48 часов (или неизвестно) и/или клиренс креатинина <80 мл/мин по Кокрофту-Голту, нахождение значений ТВ внутри референсного диапазона лаборатории - допускается ТЛТ Последний прием НОАК (дабигатран) 12-48 часов (или неизвестно) и/или клиренс креатинина <80 мл/мин по Кокрофту-Голту, нахождение значений ТВ за пределами референсного диапазона лаборатории - допускается ТЛТ после введения Идаруцизумаба
44.		Количество тромбоцитов менее 100 000/мкл
45.		Уровень глюкозы в крови менее 2,77 ммоль/л или более 22,2 ммоль/л
46.		Острый панкреатит, тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени аортальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит
47.		Новообразования с высоким риском кровотечения
48.		Бактериальный эндокардит, перикардит, недавний инфаркт миокарда, гемаррагический диатез/васкулит
49.		Гиперчувствительность к любому компоненту препарата (гентамицин)
50.		Беременность

Заключение: процедура тромболизиса показана/не показана

Перед процедурой тромболизиса убедиться в совпадении терапевтического окна =>

Дата и время инсульта	Дата	.	2	0	2	Время	:

Начало инфузии	Дата	.	2	0	2	Время	:

Конец инфузии	Дата	.	2	0	2	Время	:

При остром ишемическом инсульте рекомендуемая доза ФОРТЕЛИЗИНА составляет 10 мг, в виде в/в однократной болюсной (5-10 сек.) инфузии.

Каждый флакон с 5 мг препарата разводится 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

МН Stroke Scale			0	15	30	45	1 ч	3 ч	24 ч
1a. Уровень сознания		0, 1, 2, 3
1в. Ответы на вопросы		0, 1, 2
1с. Выполнение команд		0, 1, 2
2. Глазодвигательные реакции		0, 1, 2
3. Зрение		0, 1, 2, 3
4. Парез лицевой мускулатуры		0, 1, 2, 3
5. Движения руками	- левая рука - правая рука	0, 1, 2, 3, 4, 9
6. Движения ногами	- левая нога - правая нога	0, 1, 2, 3, 4, 9
7. Атаксия в конечностях		0, 1, 2, 9
8. Чувствительность		0, 1, 2
9. Речевая функция		0, 1, 2, 3
10. Дизартрия		0, 1, 2, 9
11. Угасание и отсутствие внимания (ранее игнориров-е)		0, 1, 2
Сумма баллов
Оценка по ШКГ

Время "от двери до иглы _______" мин.

Оценка по модифицированной шкале Рэнкин _________________________________

Врач-невролог (подпись) _______________ (ФИО) ___________________________

Приложение N 8
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Протокол
внутрисосудистой реканализации при ишемическом инсульте

Ф.И.О.

Дата и время поступления

Дата

Время

1. АНАЛИЗЫ КРОВИ: тромбоциты ___________, глюкоза ___________

АЧТВ ___________, МНО ___________ креатинин __________

2. КТ г/м время ______ час. ________ мин. ASPECTS =

3. Осмотр невролога и оценка по шкале NIHSS

4. МСКТ - ангиография сосудов г/м - подтверждение ипсилатеральной окклюзии ВСA, M1 СМА или ОА

5. АД на обеих руках: справа ______ слева _______ ______

Критерии включения/исключения
(любой из ответов "да" означает исключение пациента из процедуры ВСР)

1	Возраст выходит за рамки - от 18 до 80 лет
2.	Время от начала заболевания более 6 часов
3.	ASPECTS 0-5 баллов
4.	Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ исследовании
5.	Малый неврологический дефицит (NIHSS < 6 баллов)
6.	Беременность
7.	Аллергические реакции на рентгенконтрастные препараты (анамнез)
8.	Глюкоза крови менее 2,7 ммоль/л или более 22 ммоль/л
9.	Некорригируемое АД > 185/100 мм.рт.ст.
10.	Ишемический инсульт в бассейне пораженной артерии в предыдущие 6 недель
11.	Количество тромбоцитов < 40000 мкл и/или АЧТВ > 50 сек. и/или МНО > 3,0

Перед процедурой ВСР убедиться в совпадении терапевтического окна =>

Дата и время инсульта	Дата	.	2	0	2	Время	:

Начало ВСР	Дата	.	2	0	2	Время	:

NIH Stroke Scale			до ВСР	после ВСР
1a. Уровень сознания		0, 1, 2, 3
1в. Ответы на вопросы		0, 1, 2
1с. Выполнение команд		0, 1, 2
2. Глазодвигательные реакции		0, 1, 2
3. Зрение		0, 1, 2, 3
4. Парез лицевой мускулатуры		0, 1, 2, 3
5. Движения руками	- левая рука - правая рука	0, 1, 2, 3, 4, 9
6. Движения ногами	- левая нога - правая нога	0, 1, 2, 3, 4, 9
7. Атаксия в конечностях		0, 1, 2, 9
8. Чувствительность		0, 1, 2
9. Речевая функция		0, 1, 2, 3
10. Дизартрия		0, 1, 2, 9
11. Угасание и отсутствие внимания (ранее игнорирование)		0, 1, 2
Сумма баллов

Врач-невролог (подпись) __________ (ФИО) ________________________________

Приложение N 9
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Показания и противопоказания к хирургическому лечению геморрагического инсульта

Хирургическое лечение геморрагического инсульта осуществляется в ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина".

Медицинская эвакуация проводится бригадами скорой медицинской помощи или Центром медицины катастроф.

1. Показания для хирургического лечения геморрагического инсульта

1.1. Путаменальное и субкортикальное кровоизлияние объемом более 30 см3, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга).

1.2. Кровоизлияние в мозжечок объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, сопровождающееся компрессией ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалией. Выполнять наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка не рекомендуется ввиду возможного, увеличения аксиальной дислокации мозга.

1.3. Кровоизлияние в мозжечок объемом менее 10-15 см3, сопровождающееся гемотампонадой IV желудочка и окклюзионной гидроцефалией.

1.4. Кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией (рекомендация).

Хирургическое вмешательство не показано при угнетении сознания до комы (GCS) - 7 баллов и менее.

2. Относительные противопоказания к операции

2.1. Наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатия, сепсис).

2.2. Неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление более 200 мм. рт. ст.

3. Факторы риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении

3.1. Снижение бодрствования до сопора и ниже.

3.2. Объем внутримозговой гематомы более 50 см3.

3.3. Массивное вентрикулярное кровоизлияние.

3.4. Поперечная дислокация 10 мм и более.

3.5. Деформация цистерн ствола мозга.

3.6. Рецидив кровоизлияния.

Показания для хирургического лечения определяет врач-нейрохирург.

Приложение N 10
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания

Прежде, чем проводить тестирование - заполните этот лист (в течение первых 3-х часов с момента поступления пациента в стационар)

Ф.И.О.:................. Отделение ______ Палата .......

1. Пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует на обращение?   ДА

                                                                         НЕТ

2. Может ли пациент быть посажен? Может ли сидя контролировать           ДА

   положение головы?                                                     НЕТ

            Если вы ответили НЕТ хотя бы на 1 вопрос - остановитесь и

                     НЕ ПРИСТУПАЙТЕ К ТЕСТИРОВАНИЮ

Производите повторные оценки каждые 24 часа. Обсудите вопросы питания и гидратации с врачами.

3. Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом?               ДА

                                                                         НЕТ

4. Может ли пациент контролировать слюну: вовремя  проглатывать,  не     ДА

допускать истечение слюны изо рта?                                       НЕТ

5. Может ли пациент облизать губы?                                       ДА

                                                                         НЕТ

6. Может ли пациент свободно дышать?                                     ДА

                                                                         НЕТ

Если ответы на 3-6 вопросы "ДА" - переходите к тестированию

Если на любой из вопросов вы ответили "НЕТ" - ОБРАТИТЕСЬ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ К СПЕЦИАЛИСТУ ПО ГЛОТАНИЮ

     7. Голос пациента влажный или хриплый?    ДА   обратитесь к специалисту

                                                     по глотанию

                                               НЕТ  приступайте к тестированию

Если сомневаетесь, обсудите со специалистом по глотанию и/или врачом.

Лист заполнил(а):

Дата: "___" ___________ 20__ Время: ______ час. ______ мин.

Подпись: ................/Фамилия ..................../

Скрининговое тестирование произвела: ____________________________________

Приложение N 11
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

1. ФИО ___________________________________________

Возраст ________ пол ________ вес _________

2. Факторы риска:

2.1. Тяжелое заболевание легких с дыхательной недостаточностью (включая ИВЛ) - как основная причина госпитализации

ХСН - как основная причина госпитализации

2.2. Предполагаемое ограничение подвижности (более 3 дней)

2.3. Острая инфекция (пневмония и пр.)

Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе

Сепсис

Воспаление суставов нижних конечностей

Воспаление толстого кишечника

Инсульт или другое острое неврологическое заболевание

Врожденная тромбофилия

Возраст 70 лет и старше

Злокачественно новообразование

Нет факторов риска из пункта 2.3

2.4. Возраст старше 40 лет

Ожирение

Полицитемия/тромбоцитоз

Беременность и 6 недель после родов

Варикозное расширение вен ног

Дегидратация

Миелопролиферативное заболевание

Нет факторов риска из пункта 2.4.

2.5. Другие факторы риска.

Нет факторов риска из пункта 2.4.

3. Стратификация писка венозных тромбоэмболических осложнений:

Низкий риск	Высокий риск
	- факторы риска из раздела 2.1 - факторы риска из раздела 2.2 в сочетании как минимум с одним из раздела 2.3 - факторы риска из раздела 2.2 в сочетании как минимум с двумя из раздела 2.4 - многочисленные факторы риска в любом сочетании
Рекомендовано:
Профилактика не требуется	Требуется профилактика антикоагулянтами подкожно: Надропарин Кальция 0,4 мл при весе <= 70 кг - 1 раз в сутки Надропарин Кальция 0,6 мл при весе >70 кг - 1 раз в сутки Эноксапарин натрия 40 мг - 1 раз в сутки Фондапаринукс натрия 2,5 мг - 1 раз в сутки Гепарин 5.000 ЕД. - 3 раза в сутки

4. Противопоказания к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений:

Недавно перенесенная или планируемая офтальмологическая, или нейрохирургическая операция

Гепарин индуцированная тромбоцитопения

Клинически значимая тромбоцитопения

Продолжающееся тяжелое кровотечение

Тяжелая патология печени, в том числе варикозное расширение вен пищевода

СКФ менее 30 мл/мин

Неконтролируемая артериальная гипертензия

Приложение N 12
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Алгоритм процедуры видеотелемедицинской тромболитической терапии при ишемическом инсульте

Участники:

1. Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-терапевт медицинской организации при отсутствии врача-невролога или врач-невролог, нуждающийся в помощи РСЦ при проведении тромболитической терапии (далее - врач, осуществляющий медицинскую помощь больному с ОНМК).

2. Врач-невролог РСЦ, прошедший сертификацию по шкале NIH и имеющий личный опыт тромболитической терапии.

Показания для решения вопроса проведения о тромболитической терапии при ишемическом инсульте

1. Больной с подозрением на ОНМК по ишемическому типу (по данным первичного осмотра и КТ головного мозга) и временем менее 4,5 часов от заболевания до ожидаемого завершения телемедицинской консультации и начала тромболитической терапии.

2. Техническая готовность для проведения видеотелемедицинской тромболитической терапии при ишемическом инсульте (доступность видеотрансляции).

I. Этап до видеотелемедицинской тромболитической терапии (предшествует сеансу видеотрансляции):

1. Пациент госпитализирован на койку в отделение анестезиологии и реанимации.

2. Начат мониторинг витальных функций (частота дыхания, сатурация, артериальное давление, ЭКГ).

3. Выполнен общий терапевтический осмотр больного (анамнез, время заболевания, сопутствующие заболевания).

4. Обеспечена доступность компьютерной томографии головного мозга в Центральном архиве медицинских изображений.

5. Врачом, осуществляющим медицинскую помощь больному ОНМК, заполнен опросный лист кандидата на тромболитическую терапию с перечнем показаний и противопоказаний (приложение N 9 к Регламенту) и результаты анализов (тромбоциты, глюкоза, АЧТВ и МНО).

6. Установлена видеотрансляция.

Продолжительность I Этапа не должно превышать - 50 минут с момента госпитализации пациента в стационар.

II. Этап решения вопроса о видеотелемедицинской тромболитической терапии

1. Врач, осуществляющий медицинскую помощь больному с ОНМК, докладывает о больном.

2. Врач-невролог РСЦ оценивает больного по шкале инсульта NIH с помощью видеотрансляции при участии врача медицинской организации дает заключение по уже имеющейся информации о показаниях или наличии противопоказаний для проведения тромболитической терапии.

3. Принимается совместное решение о проведении тромболитической терапии или об отказе в данной процедуре.

Продолжительность II Этапа не должно превышать - 10 минут.

III. Этап видеотелемедицинской тромболитической терапии

1. Расчёт дозы тромболитического препарата и приготовление препарата (согласно инструкции, к препарату).

2. Введение препарата под строгим контролем витальных функций.

3. Пациент наблюдается в отделении анестезиологии и реанимации в течение 24 часов от начала тромболитической терапии.

4. При отсутствии врача-невролога в медицинской организации, врач-невролог РСЦ оценивает неврологический статус пациента по видеотрансляции через 1 час после завершения введения препарата, либо ранее при нарастании общемозговой симптоматики и/или очаговой неврологической симптоматики или развитии любых осложнений.

5. Выполняется КТ-исследование через 24 часа от начала тромболитической терапии. Снимки КТ передаются в РСЦ, по результатам нейровизуализации врачом-неврологом ПСО проводится оценка неврологического дефицита по шкале NIH (при отсутствии врача-невролога проводится повторная телемедицинская консультация по видеотрансляции с врачом-неврологом РСЦ).

Опросный лист кандидата на видеотелемедицинскую тромболитическую терапию

ФИО

Дата и время инсульта

Дата

Время

Дата и время поступления

Дата

Время

1. АНАЛИЗЫ КРОВИ: Тр ___ х 10⁹, глюкоза ммоль/л, АЧТВ ____ сек, МНО ____

2. КТ г/м время ____час. ___мин.

3. Осмотр невролога и оценка по шкале NIHSS (пункт заполняется при осмотре врачом-неврологом)

4. Вес больного (анамнез)

5. Измерение АД на обеих руках справа: мм.рт.ст.

слева:

мм.рт.ст.

1.	Возраст - моложе 16 лет (после 80 лет оценить риск/польза)
2.	Время более 4,5 часов от начала заболевания до начала ТЛТ или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания (инсульт во сне)
3.	Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ исследовании
4.	Подозрение на САК по клиническим признакам, даже если нет данных за него при КТ/МРТ
5.	Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале NIH >25), нейровизуализационные (КТ г/м и/или МРТ г/м в режиме ДВИ очаг ишемии более 1/3 бассейна СМА) (пункт заполняется при осмотре врачом-неврологом)
6.	Малый неврологический дефицит (т.е неинвалидизирующая симптоматика), при отсутствии данных за окклюзию или субокклюзию ВСА, СМА. (анамнез/проверка по базе МОКБ) (пункт заполняется при осмотре врачом-неврологом)
7.	Быстрое улучшение состояния (т.е регресс симптоматики до неинвалидизирующей) перед началом ТЛТ, при отсутствии данных за окклюзию или субокклюзию ВСА, СМА. (пункт заполняется при осмотре врачом-неврологом)
8.	Судорожный припадок в дебюте инсульта (если есть основания полагать, что очаговая симптоматика представлена парезом Тодда) (пункт заполняется при осмотре врачом-неврологом)
9.	Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе.
10.	Состояние после оперативного вмешательства на головном и спинном мозге любой давности
11.	Заболевания ЦНС: новообразования, аневризма, дефекты развития артерий и вен
12.	Перенесенный инсульт или тяжёлая травма головы в течении последних 3 месяцев
13.	Кровотечение или острая травма (перелом) в настоящее время или обширное кровотечение в течение предыдущих 6 месяцев
14.	- Обширное хирургическое вмешательство, травма в течении последних 14 дней - СЛР и роды в течении последних 10 дней - Пункция несжимаемых сосудов (например, подключичная и яремная вена) в течении последних 7 дней
15.	Документально подтвержденная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес, эрозии пищевода
16.	Систолическое АД выше 185 мм рт. ст., или диастолическое АД выше 105 мм рт. ст., при снижении АД во временных рамках терапевтического окна проведение тромболитической терапии возможно
17.	Применение гепарина в предшествующие 48 часов, если в данный момент времени повышено АЧТВ в 1,5 - 2 раза и более
18.	Приём пероральных антикоагулянтов: Варфарин - допускается ТЛТ при МНО <1.3; Последний прием НОАК (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) более 48 часов и клиренс креатинина >80 мл/мин по Кокрофту-Голту - допускается ТЛТ Последний прием НОАК (ривароксабан, апиксабан) 12-48 часов (или неизвестно) и/или клиренс креатинина <80 мл/мин по Кокрофту-Голту - ТЛТ не проводится Последний прием НОАК (дабигатран) 12-48 часов (или неизвестно) и/или клиренс креатинина <80 мл/мин по Кокрофту-Голту, нахождение значений ТВ внутри референсного диапазона лаборатории - допускается ТЛТ Последний прием НОАК (дабигатран) 12-48 часов (или неизвестно) и/или клиренс креатинина <80 мл/мин по Кокрофту-Голту, нахождение значений ТВ за пределами референсного диапазона лаборатории - допускается ТЛТ после введения Идаруцизумаба
19.	Количество тромбоцитов менее 100 000 /мкл,
20.	Уровень глюкозы в крови менее 2,77 ммоль/л или более 22,2 ммоль/л
21.	Острый панкреатит, тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит
22.	Опухоли с высоким риском кровотечения
23.	Бактериальный эндокардит, перикардит, недавний инфаркт миокарда, гемаррагический диатез
24.	Гиперчувствительность к любому компоненту препарата (гентамицин)
25.	Беременность

Приложение N 13
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Алгоритм видеотелемедицинских осмотров пациентов с ОНМК

Участники:

1. Врач-невролог, при его отсутствии врач-анестезиолог-реаниматолог или врач-терапевт медицинской организации.

2. Врач-невролог или врач-анестезиолог-реаниматолог РСЦ.

Показания для проведения видеотелемедицинского осмотра пациентов с ОНМК

1. Больной, госпитализированный в БИТР/ОАР с ОНМК.

2. Техническая готовность для проведения (доступность видеотрансляции).

I. Этап до проведения видеотелемедицинских осмотров (предшествует сеансу видеотрансляции)

1. Пациент госпитализирован на койку в отделение анестезиологии и реанимации или БИТР.

2. Проводится мониторинг витальных функций (частота дыхания, сатурация, артериальное давление, ЭКГ).

3. Выполнен общий терапевтический осмотр больного (анамнез, время заболевания, сопутствующие заболевания).

4. Выполнены лабораторные анализы (развёрнутый общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, глюкоза, общий белок, липидный спектр, АЛТ, ACT, креатинин, мочевина, биллирубин, КЩС).

5. Обеспечена доступность компьютерной томографии головного мозга в Центральном архиве медицинских изображений.

6. Установлена видеотрансляция.

Продолжительность I Этапа не должна превышать 72 часов с момента госпитализации пациента в стационар.

II. Этап проведения видеотелемедицинского осмотра пациентов с ОНМК

1. Врач медицинской организации докладывает о больном.

2. Врач-невролог или врач-анестезиолог-реаниматолог РСЦ оценивает больного с помощью видеотрансляции и дает (при необходимости) рекомендации по тактике ведения пациента.

3. Врач медицинской организации осуществляет запись в медицинской карте стационарного больного по завершении видеотелемедицинского осмотра.

Продолжительность II Этапа не должна превышать 30 минут.

Протокол ВТОП

ФИО пациента

ФИО врача-невролога РСЦ

Дата и время поступления

Дата

Время

Дата и время проведения ВТОП

Дата

Время

Рекомендации по результатам ВТОП:

ФИО врача

подпись:

Приложение N 14
к Регламенту маршрутизации и оказания
медицинской помощи пациентам с острыми
нарушениями мозгового кровообращения
в Мурманской области

Перечень
медицинских организаций (всех форм собственности) и алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных (интракраниальных) отделов брахиоцефальных артерий

1. Перечень государственных учреждений здравоохранения, проводящих выявление стенотического поражения экстракранииальных отделов брахиоцефальных артерий методами скринингового ультразвукового обследования и/или компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий:

ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина"
ГОБУЗ "Мурманская городская поликлиника N 1"
ГОБУЗ "Мурманская городская поликлиника N 2"
ГОБУЗ "Мурманский областной клинический многопрофильный центр"
ГОАУЗ "Мурманский областной центр специализированных видов медицинской помощи"
ГОБУЗ "Кандалакшская центральная районная больница"
ГОАУЗ "Мончегорская центральная районная больница"
ГОБУЗ "Апатитско-Кировская центральная районная больница"
ГОБУЗ "Кольская центральная районная больница"
ГОБУЗ "Ловозерская центральная районная больница"
ГОБУЗ "Центральная районная больница ЗАТО г. Североморск"
ГОБУЗ "Оленегорская центральная районная больница"
ГОБУЗ "Печенгская центральная районная больница"
ФГБУЗ "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова федерального медико-биологического агентства"
"Центральная медико-санитарная часть N 120 федерального медико-биологического агентства" "Медико-санитарная часть N 118 федерального медико-биологического агентства"
"Центральная медико-санитарная часть N 120 федерального медико-биологического агентства" "Центральная медико-санитарная часть N 120 федерального медико-биологического агентства"
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки федеральный исследовательский центр "Кольский научный центр Российской академии наук"
Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная
часть министерства внутренних дел Российской Федерации по Мурманской области"
Частное учреждение здравоохранения "Поликлиника "РЖД-Медицина" города Мурманск
Частное учреждение здравоохранения "Поликлиника "РЖД-Медицина" города Кандалакша

2. Перечень государственных учреждений здравоохранения Мурманской области, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий:

- ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина".

3. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстра\интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи:

3.1. Скрининговое ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий осуществляется в медицинских организациях Мурманской области, указанных в пункте 1 настоящего приложения.

3.2. Показаниями для проведения скринингового ультразвукового обследования брахиоцефальных артерий являются:

- наличие в анамнезе острых ишемических церебральных событий - транзиторная ишемическая атака и/или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии и/или в вертебробазилярном бассейне - частота скрининга не реже 1 раза в год;

- пациент в возрасте старше 50 лет, без наличия в анамнезе острых ишемических церебральных событий, но имеющий факторы риска наличия атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий: облитерирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, ишемической болезни сердца, аневризматического расширения грудного или брюшного отдела аорты, аускультативно выслушиваемого шума над сонными артериями, дополнительных факторов риска развития атеросклероза брахиоцефальных артерий (сахарный диабет, гиперлипидемия, отягощенный артериальный анамнез) - частота скрининга не реже 1 раза в 2 года;

- в рамках второго этапа диспансеризации при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у мужчин в возрасте от 45 лет включительно и женщин в возрасте от 54 лет включительно: повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение - частота скрининга не реже 1 раза в 3 года.

3.3. Направление пациентов на ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий должно осуществляться врачами-специалистами амбулаторно-поликлинического или стационарного этапа при наличии медицинских показаний согласно подпункта 3.2 настоящего приложения.

3.4. В соответствии с установленными показаниями пациентам с выявленным по данным скринингового ультразвукового обследования окклюзионно-стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводится компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных и церебральных артерий.

Показаниями для проведения компьютерно-томографической ангиографии являются:

- стеноз внутренней сонной артерии >= 50% (по европейской методике ECST) по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии);

- стеноз внутренней сонной артерии >= 70% (по европейской методике измерения, ECST) по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий при отсутствии в анамнезе острых ишемических церебральных событии (транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии);

- стеноз VI сегмента позвоночной артерии >= 60% (по европейской методике измерения, ECST) по данным ультразвукового обследования брахиоцефальных артерий при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне);

- выявленная окклюзия просвета брахиоцефальной артерии по данным ультразвукового исследования;

- наличие пролонгированной бляшки (> 3,0 см) в артерии, отсутствие возможности визуализации конца бляшки по данным ультразвукового обследования брахиоцефальных артерий;

- наличие в анамнезе данных о перенесенном внутричерепном кровоизлиянии, в том числе субарахноидальном кровоизлиянии геморрагическом инсульте, внутрижелудочковом кровоизлиянии.

3.5. Проведение компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий осуществляется в стационарах по месту жительства (при наличии МСКТ-диагностики) и консультативно-диагностическом центре ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина".

3.6. По результатам проведенного обследования при наличии показании пациент направляется на консультацию к врачу сердечно-сосудистому хирургу консультативно-диагностического центра ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина".

Показания для направления пациента на консультацию к врачу сердечно-сосудистому хирургу:

- стеноз внутренней сонной артерии >= 50% (по европейской методике измерения, ECST) по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных артерий, при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событии (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии);

- стеноз внутренней сонной артерии >= 70% (по европейской методике измерения, ECST) по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных артерий, при отсутствии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии). Окклюзия внутренней сонной артерии при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событии (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии) требует консультации врача-нейрохирурга и/или врача сердечно-сосудистого хирурга. Наличие сочетанного стеноза внутренней сонной артерии >= 50% на контралатеральной стороне требует консультации врача-сердечно-сосудистого-хирурга или врача-нейрохирурга;

- стенозы VI сегмента позвоночных артерий >= 60% при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне):

- патологическая извитость экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (перепад линейной скорости кровотока > 2 раз на уровне извитости) с наличием в анамнезе острых ишемических церебральных событий на стороне извитости.

3.7. По результатам консультации пациента врачом сердечно-сосудистым хирургом принимается решение о проведении оперативного лечения в ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина" оперативного

При отсутствии медицинских показаний к оперативному лечению пациенты возвращаются под наблюдение врачей-специалистов амбулаторно-поликлинического этапа и ведутся с учетом рекомендаций врача-сердечно-сосудистого хирурга.

4. Алгоритм, оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерии на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

4.1. Показания для проведения хирургического лечения:

- симптомные стенозы ВСА от 50% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики - перенесенная ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев,

- бессимптомные стенозы от 70 до 99%, если операционный риск составляет менее 3%;

4.2. Пациентам с острыми ишемическими церебральными событиями (транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии), находящимся на стационарном лечении в ПСО и при наличии показаний для консультации врача-сердечно-сосудистого хирурга организуется консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина", с использованием возможностей телемедицины.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракранииальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе оказания стационарной специализированной медицинской помощи в ПСО

5.1. Больным с сочетанием всех следующих критериев: острый период ишемического инсульт или транзиторной ишемической атаки, оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0-3 баллов, наличие ипсилатерального атеросклеротического стеноза экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии >= 50%, оцененного с помощью компьютерно-томографической ангиографии, выполняется телемедицинская консультация заведующего (лица исполняющего его обязанности) неврологическим отделением для больных с ОНМК Регионального сосудистого центра с целью определения дальнейшей тактики ведения.

5.2. Показания для хирургического лечения определяет врач-сердечно-сосудистый хирург ГОБУЗ "МОКБ им. П.А. Баяндина" в оптимальные сроки (до 14 дней от острого ишемического церебрального события).

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.