Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 24.09.2024 N 1039-р

+--------------------------+     В администрацию ________________________

|    Заявление принято     |                      (наименование района)

|"___" _________ 20___     |     района Санкт-Петербурга

|______ час. ______ мин.   |     от _____________________________________

|зарегистрировано под N    |     ________________________________________

|_________________         |      (фамилия, имя, отчество гражданина(1)

|Специалист:               |     ________________________________________

|_________________________ |       (документ, удостоверяющий личность)

|_________________________ |     серия ______________ N _________________

|  (расшифровка подписи)   |     кем выдан ______________________________

+--------------------------+     дата выдачи "___" ________________ года,

                                 дата рождения заявителя ________________

                                 адрес регистрации по месту жительства

                                 в Санкт-Петербурге:

                                 _________________, Санкт-Петербург, ____

                                      (индекс)

                                 ________________________________________

                                 адрес последнего места регистрации по

                                 месту жительства в Санкт-Петербурге

                                 (Ленинграде)(2):

                                 ____________, _____________, ___________

                                  (индекс)

                                 ________________________________________

                                 номер телефона: ________________________

                                 адрес электронной почты заявителя

                                 (при наличии) __________________________

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета в системе индивидуального

                                 (персонифицированного) учета в системах

                                 обязательного пенсионного страхования и

                                 обязательного социального

                                 страхования(3) _________________________

                                  Заявление

                о подтверждении права на проезд на социальных

          маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта,

           а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

                      в размере полной стоимости проезда

     Прошу выдать справку, подтверждающую право на проезд  на  социальных

маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро

за счет средств  бюджета  Санкт-Петербурга  в  размере  полной  стоимости

проезда (далее - справка), мне с сопровождающим лицом  в   соответствии с

пунктом 1 статьи 47 и пунктом 1  статьи  48  Закона   Санкт-Петербурга от

09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановления

Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации

главы  10  "Социальная  поддержка  инвалидов"   Закона   Санкт-Петербурга

"Социальный кодекс      Санкт-Петербурга".

     К заявлению представлены следующие документы:

     документ, удостоверяющий  личность  гражданина  (паспорт  гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение  личности,  выданное  на

период его замены);

     документы, подтверждающие отнесение граждан  к  категории  "граждане

без  определенного  места  жительства":  сведения   о     последнем месте

жительства  в   Санкт-Петербурге   (Ленинграде)   (архивная     справка о

регистрации по месту жительства  (форма  9);  сведения  об   отсутствии у

гражданина  в  собственности  жилых  помещений  (долей  в     праве общей

собственности на жилое помещение), жилых  помещений  по  договорам  найма

(поднайма),  отсутствии  в  пользовании  жилых  помещений  по   договорам

безвозмездного пользования на территории Российской Федерации;

     документы, содержащие сведения о  регистрации  гражданина  по  месту

жительства в Санкт-Петербурге, в том числе решение суда  об  установлении

места жительства в Санкт-Петербурге (при наличии);

     справка   об   установлении   инвалидности,   выданная   федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы  (представляется

гражданином   в   случае   отсутствия    соответствующих    сведений    в

государственной информационной системе "Единая централизованная  цифровая

платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе гражданина).

     справка,  подтверждающая  наличие  заболеваний,  дающих     право на

предоставление  гражданам  дополнительной  меры   социальной   поддержки,

выданная     медицинской     организацией,          оказывающей первичную

медико-санитарную   помощь,   по   форме,   утвержденной     Комитетом по

здравоохранению.

     Для  представителя  гражданина  (дополнительно  к     документам для

гражданина):

     Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина  (паспорт

гражданина Российской Федерации  или  временное  удостоверение  личности,

выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия

________________________________________________________________________.

                   (наименование документа и его реквизиты)

     В связи с  невозможностью  представления  подтверждающих  документов

заявляю, что (при необходимости отметить):

+-+

+-+  не  являюсь  нанимателем  жилых   помещений   по     договорам найма

(поднайма), социального найма, пользователем жилых помещений по договорам

безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение

предоставлено в соответствии с подпунктом 6  пункта  1  статьи  6  Закона

Санкт-Петербурга от 15.03.2006 N 100-15  "О  специализированном  жилищном

фонде Санкт-Петербурга", либо  собственником  жилых  помещений   (долей в

праве общей собственности на жилое помещение).

     В случае  возникновения  обстоятельств,  влекущих  утрату   права на

предоставление проезда на социальных  маршрутах  наземного  пассажирского

маршрутного  транспорта,  а  также  в  метро  за  счет    средств бюджета

Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда  обязуюсь  в  течение

двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о  них  в

администрацию района Санкт-Петербурга.

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять:

+-+

+-+  посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

+-+

+-+  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

     "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

+-+

+-+  посредством уведомлений в социальных сетях.

     Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

+-+

+-+  в администрации ___________________ района Санкт-Петербурга

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверных

сведений.

     С порядком предоставления проезда на социальных маршрутах  наземного

пассажирского маршрутного транспорта, а также в  метро  за  счет  средств

бюджета   Санкт-Петербурга   в   размере   полной       стоимости проезда

ознакомлен(а).

    "___" _________ 20__ года.

_______________   ______________   или   _______________   ______________

   (подпись        (расшифровка             (подпись        (расшифровка

  гражданина)         подписи)            представителя        подписи)

                                           гражданина)

     Сведения   по   документу,   удостоверяющему   личность   заявителя,

проверены, заявление с приложением к нему документов в количестве _______

экземпляров принято "__" ________ ___ года, зарегистрировано под N ______

__________________________      _________________________________________

   (подпись, дата)                      (должность, Ф.И.О. лица,

                                          принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

+----------------------------------------------------------------------+

|                         Расписка-уведомление                         |

|                                                                      |

|Заявление и документы                                                 |

|                                                                      |

|_____________________________________________________________ приняты |

|                     (фамилия, имя, отчество)                         |

|                                                                      |

|____________ "__" _____ 20__ ________________  __________  ___________|

| (должность          (дата)  зарегистрировано    подпись   расшифровка|

|    лица,                          под N                    подписи   |

| принявшего                                                           |

|  документы)                                                          |

+----------------------------------------------------------------------+

-----------------------------

(1) Отчество указывается при его наличии.

(2) Для граждан без определенного места жительства.

(3) Заявитель вправе самостоятельно представить  страховое  свидетельство

обязательного   пенсионного   страхования   Российской     Федерации либо

уведомление     о     регистрации     в           системе индивидуального

(персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме  электронного

документа (при наличии).

-----------------------------