Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 24.09.2024 N 1039-р

+--------------------------+     В администрацию ________________________

|Заявление принято:        |                      (наименование района)

|__________                |     района Санкт-Петербурга

|          (дата)          |     От _____________________________________

|и зарегистрировано  под  N|                  (ФИО(1) заявителя)

|____                      |     Дата рождения __________________________

|Специалист ___________    |     Документ, удостоверяющий личность: _____

+--------------------------+     ________________________________________

                                         (наименование документа)

                                 Серия _____________ Номер ______________

                                 Кем выдан ______________________________

                                 Дата выдачи ____________________________

                                 Адрес регистрации:

                                 индекс _________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес последнего места регистрации по

                                 месту жительства в Санкт-Петербурге

                                 (Ленинграде)(2):

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Номер телефона _________________________

                                 E-mail _________________________________

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета    в    системе    индивидуального

                                 (персонифицированного) учета в  системах

                                 обязательного пенсионного страхования  и

                                 обязательного социального страхования(3)

                                 ________________________________________

                                 От _____________________________________

                                            (ФИО представителя)

                                 Документ, удостоверяющий личность: _____

                                 ________________________________________

                                          (наименование документа)

                                 Серия ____________ Номер _______________

                                 Кем выдан ______________________________

                                 Дата выдачи ____________________________

                                  Заявление

              о предоставлении (о возобновлении предоставления)

                             ежемесячного пособия

                        отдельным категориям инвалидов

     Прошу предоставить  мне  ежемесячное  пособие  отдельным  категориям

инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10  Закона  Санкт-Петербурга

от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так  как  я

являюсь (нужное отметить):

     инвалидом с детства I группы;

     инвалидом с детства II группы, не имеющим  трудоспособных  супругов,

родителей, совершеннолетних детей;

     инвалидом с детства, имеющим III степень ограничения  способности  к

трудовой деятельности, инвалидность  которому  установлена  без  указания

срока  переосвидетельствования,   являющимся   получателем   ежемесячного

пособия по состоянию на 31.12.2009;

     одиноким  инвалидом  с  детства,  имеющим  II  степень   ограничения

способности к трудовой деятельности,  инвалидность  которому  установлена

без  указания  срока  переосвидетельствования,   являющимся   получателем

ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009;

     инвалидом с детства, имеющим II степень  ограничения   способности к

трудовой деятельности, инвалидность  которому  установлена  без  указания

срока  переосвидетельствования,   являющимся   получателем   ежемесячного

пособия по состоянию  на  31.12.2009,  проживающим  в  семьях,  состоящих

исключительно из инвалидов с детства I группы и (или) инвалидов с детства

II группы.

     Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять

_________________________________________________________________________

          (реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного

         пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения

       ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

     В связи с  невозможностью  представления  подтверждающих  документов

заявляю, что (при необходимости отметить):

+-+

+-+  не имею трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей;

+-+

+-+  не   являюсь   нанимателем  жилых   помещений  по   договорам  найма

(поднайма), социального найма, пользователем жилых помещений по договорам

безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение

предоставлено в соответствии с подпунктом 6  пункта  1  статьи  6  Закона

Санкт-Петербурга от 15.03.2006 N 100-15  "О  специализированном  жилищном

фонде Санкт-Петербурга", либо  собственником  жилых  помещений   (долей в

праве общей собственности на жилое помещение).

     В случае  возникновения  обстоятельств,  влекущих  утрату   права на

назначение  ежемесячного  пособия,  обязуюсь  в  течение  месяца  со  дня

наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района

Санкт-Петербурга.

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверных

сведений. Против проверки  представленных  сведений  и  возврата  излишне

выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного  пособия

ознакомлен(а).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять(4):

+-+

+-+  посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

+-+

+-+  посредством СМС-оповещений;

+-+

+-+  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

     "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

+-+

+-+  посредством уведомлений в социальных сетях.

     Способ получения решения (уведомления):

+-+

+-+  Лично на приеме  в  отделе социальной защиты населения администрации

_________________ района Санкт-Петербурга;

+-+

+-+  В    Санкт-Петербургском    государственном    казенном   учреждении

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" (МФЦ)(5);

+-+

+-+  В  электронной   форме   посредством   портала    "Государственные и

муниципальные услуги(функции) в Санкт-Петербурге" (Портал)(6);

+-+

+-+ Отправить посредством почтового отправления по адресу ______________.

Дата ______________   Подпись заявителя ________________/_______________/

                                                   (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                                 Линия отреза

                             Расписка-уведомление

              о принятии заявления о предоставлении ежемесячного

                    пособия отдельным категориям инвалидов

                             (выдается заявителю)

     Заявление и документы ______________________________________ приняты

                                 (фамилия, имя, отчество)

_____________________  ________  ______________   _______________________

  (должность лица,      (дата)     (подпись)           (расшифровка

принявшего документы)                                    подписи)

-----------------------------

(1) Отчество указывается при его наличии.

(2) Для граждан без определенного места жительства.

(3) Заявитель вправе самостоятельно представить  страховое  свидетельство

обязательного   пенсионного   страхования   Российской     Федерации либо

уведомление     о     регистрации     в           системе индивидуального

(персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме  электронного

документа (при наличии).

(4) Заполняется  при  подаче  запроса  о  предоставлении  государственной

услуги посредством МФЦ.

(5) Указанный способ получения результата предоставления  государственной

услуги  доступен  для  выбора  при  подаче   запроса   о   предоставлении

государственной услуги посредством МФЦ.

(6) Указанный способ получения результата предоставления  государственной

услуги  доступен  для  выбора  при  подаче   запроса   о   предоставлении

государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через

МФЦ.

-----------------------------