Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 24.09.2024 N 1039-р

+--------------------------+     В администрацию ________________________

|    Заявление принято     |                      (наименование района)

|"___" _________ 20___     |     района Санкт-Петербурга

|______ час. ______ мин.   |     от _____________________________________

|зарегистрировано под N    |     ________________________________________

|_________________         |      (фамилия, имя, отчество гражданина(1)

|Специалист:               |     ________________________________________

|_________________________ |       (документ, удостоверяющий личность)

|_________________________ |     серия ______________ N _________________

|  (расшифровка подписи)   |     кем выдан ______________________________

+--------------------------+     дата выдачи "___" ________________ года,

                                 дата рождения заявителя ________________

                                 адрес регистрации

                                 по месту жительства: ___________________

                                                           (индекс)

                                 Санкт-Петербург, _______________________

                                 адрес фактического проживания: _________

                                                                 (индекс)

                                 Санкт-Петербург, _______________________

                                 номер телефона: ________________________

                                 адрес электронной почты заявителя

                                 (при наличии) __________________________

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета в системе индивидуального

                                 (персонифицированного) учета в системах

                                 обязательного пенсионного страхования и

                                 обязательного социального страхования(2)

                                 ________________________________________

                                  Заявление

            о предоставлении дополнительного технического средства

                             реабилитации(3)

     Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи  48  Закона

Санкт-Петербурга   от    09.11.2011    N 728-132       "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга"  и  постановлением  Правительства   Санкт-Петербурга от

21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы  10  "Социальная  поддержка

инвалидов" Закона Санкт-Петербурга  Закона  Санкт-Петербурга  "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга" дополнительное техническое средство реабилитации

(далее - ДТСР):

_________________________________________________________________________

                            (наименование ДТСР(4))

     Перечень    документов,    прилагаемых            инвалидом либо его

представителем(5), необходимых для предоставления ДТСР:

     1. Документ, удостоверяющий личность инвалида:

     паспорт гражданина Российской Федерации или временное  удостоверение

личности,  выданное  на  период  его  замены  (для  инвалида,  достигшего

возраста 14 лет);

     свидетельство о рождении (для инвалида, не достигшего 14 лет).

     2. Документ, удостоверяющий  личность  представителя   гражданина, и

документ,  подтверждающий  его   полномочия   (в   случае   представления

документов через представителя инвалида).

     3.  справка  об  установлении  инвалидности,  выданная   федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы  (представляется

инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в  государственной

информационной системе  "Единая  централизованная  цифровая   платформа в

социальной сфере" либо по собственной инициативе).

     4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР:

     индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (далее

-    ИПР),    выдаваемая    федеральным       государственным учреждением

медико-социальной экспертизы, содержащая рекомендации по обеспечению ДТСР

(представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений  в

государственной информационной системе "Единая централизованная  цифровая

платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе);

     заключение   медицинской    организации,    оказывающей    первичную

медико-санитарную помощь и входящей в перечень  медицинских  организаций,

участвующих  в  реализации  Территориальной   программы   государственных

гарантий   бесплатного   оказания   гражданам   медицинской   помощи    в

Санкт-Петербурге, содержащее  информацию  о  медицинских   показаниях для

обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в  ИПР  о

нуждаемости инвалида в ДТСР),  -  в  отношении  ДТСР  в  виде   кровати с

механическим приводом регулирования, ванны складывающейся.

     5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства

в Санкт-Петербурге (справка о регистрации  по  месту  жительства  граждан

(форма 9), свидетельство о регистрации  гражданина  по  месту  жительства

(форма 8) или решение суда об установлении  места  жительства  (в  случае

если в паспорте гражданина Российской  Федерации  отсутствует   отметка о

регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в  случае

отсутствия   сведений   регистрационного    учета    в    государственной

информационной системе Санкт-Петербурга  "Жилищно-коммунальное  хозяйство

Санкт-Петербурга".

     С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять(6):

+-+

+-+  посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

+-+

+-+  посредством СМС-оповещений;

+-+

+-+  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

     "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

+-+

+-+  посредством уведомлений в социальных сетях.

     Способ получения решения (нужное указать):

+-+

+-+  в администрации района Санкт-Петербурга

+-+

+-+  в   Санкт-Петербургском    государственном    казенном    учреждении

     "Многофункциональный   центр   предоставления   государственных    и

     муниципальных услуг" (далее - МФЦ) _________ района Санкт-Петербурга

     (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу: ________

+-+

+-+  отправить посредством почтового отправления по адресу: _____________

Результат   предоставления    государственной    услуги       в отношении

несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном  носителе,

помимо заявителя может получить:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________(7).

          Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения

         о документе, удостоверяющем личность законного представителя

                несовершеннолетнего, не являющегося заявителем

+-+

+-+  Выражаю  желание  получить  запрашиваемый  результат  предоставления

     государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично(8).

     "___" _______ 20__ года.

_______________   ______________   или   _______________   ______________

   (подпись        (расшифровка             (подпись        (расшифровка

  гражданина)         подписи)            представителя        подписи)

                                           гражданина)

     Сведения   по   документу,   удостоверяющему   личность   заявителя,

проверены, заявление с приложением к нему документов в количестве _______

экземпляров принято "__" ________ ___ года, зарегистрировано под N ______

__________________________      _________________________________________

   (подпись, дата)                      (должность, Ф.И.О. лица,

                                          принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

+----------------------------------------------------------------------+

|                         Расписка-уведомление                         |

|                                                                      |

|Заявление и документы                                                 |

|                                                                      |

|_____________________________________________________________ приняты |

|                     (фамилия, имя, отчество)                         |

|                                                                      |

|_____________ "__" _____ 20__ ________________  __________ ___________|

|  (должность          (дата)  зарегистрировано    подпись  расшифровка|

|     лица,                         под N                    подписи   |

|  принявшего                                                          |

|  документы)                                                          |

+----------------------------------------------------------------------+

-----------------------------

(1) Отчество указывается при его наличии.

(2) Заявитель вправе самостоятельно представить  страховое  свидетельство

обязательного   пенсионного   страхования   Российской     Федерации либо

уведомление     о     регистрации     в           системе индивидуального

(персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме  электронного

документа (при наличии).

(3) В случае если  гражданину  по  медицинским  показаниям  рекомендовано

несколько видов ДТСР,  на  бумажном  носителе  оформляется   заявление на

каждое ДТСР.

(4) Указывается наименование ДТСР, соответствующее  наименованию   ДТСР в

перечне  модификаций  ДТСР,  утвержденном  постановлением   Правительства

Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О  мерах  по  реализации   главы 10

"Социальная  поддержка  инвалидов"  Закона  Санкт-Петербурга  "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга".

(5) При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от  имени

инвалида  и  подписывается  доверенным  лицом.  К  заявлению  прилагается

документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

(6) Заполняется  при  подаче  запроса  о  предоставлении  государственной

услуги посредством МФЦ.

(7) До реализации технической возможности заполнения указанных сведений в

заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в  МФЦ  либо

на  Портале  информация  может  быть  представлена  заявителем   в   виде

отдельного заявления.

(8) В данном  случае  результат  предоставления  государственной  услуги,

оформленный в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  не   может быть

предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.

-----------------------------