Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 24.09.2024 N 1039-р

+--------------------------+     В администрацию ________________________

|    Заявление принято     |                      (наименование района)

|"___" _________ 20___     |     района Санкт-Петербурга

|______ час. ______ мин.   |     от _____________________________________

|зарегистрировано под N    |     ________________________________________

|_________________         |      (фамилия, имя, отчество гражданина(1)

|Специалист:               |     ________________________________________

|_________________________ |       (документ, удостоверяющий личность)

|_________________________ |     серия ______________ N _________________

|  (расшифровка подписи)   |     кем выдан ______________________________

+--------------------------+     дата выдачи "___" ________________ года,

                                 дата рождения заявителя ________________

                                 адрес регистрации по месту жительства: _

                                 ________________________________________

                                                  (индекс)

                                 Санкт-Петербург, _______________________

                                 ________________________________________

                                 адрес фактического проживания: _________

                                                                (индекс)

                                 Санкт-Петербург, _______________________

                                 ________________________________________

                                 номер телефона: ________________________

                                 адрес электронной почты заявителя

                                 (при наличии) __________________________

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета в системе индивидуального

                                 (персонифицированного) учета в системах

                                 обязательного пенсионного страхования и

                                 обязательного социального страхования(2)

                                 ________________________________

                                  Заявление

                    о предоставлении денежной компенсации

      расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении

      за свой счет дополнительного технического средства реабилитации(3)

     Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи  48  Закона

Санкт-Петербурга   от    09.11.2011    N 728-132       "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга"  и  постановлением  Правительства   Санкт-Петербурга от

21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы  10  "Социальная  поддержка

инвалидов" Закона Санкт-Петербурга  Закона  Санкт-Петербурга  "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов (части  расходов),

фактически понесенных  при  приобретении  за  свой  счет  дополнительного

технического средства реабилитации (далее - ДТСР):

_________________________________________________________________________

                            (наименование ДТСР(4))

и перечислить ее

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации, N счета

         (для получения компенсации через банк) либо адрес почтового

     отделения по месту жительства, его номер (для получения компенсации

                 через отделение федеральной почтовой связи)

     Перечень    документов,    прилагаемых            инвалидом либо его

представителем(5), необходимых для  предоставления  денежной  компенсации

расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой

счет ДТСР:

     1. Документ, удостоверяющий личность инвалида:

     паспорт гражданина Российской Федерации или временное  удостоверение

личности,  выданное  на  период  его  замены  (для  инвалида,  достигшего

возраста 14 лет);

     свидетельство о рождении (для инвалида, не  достигшего  возраста  14

лет).

     2. Документ, удостоверяющий  личность  представителя   гражданина, и

документ,  подтверждающий  его   полномочия   (в   случае   представления

документов через представителя инвалида).

     3.  Справка  об  установлении  инвалидности,  выданная   федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы  (представляется

инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в  государственной

информационной системе  "Единая  централизованная  цифровая   платформа в

социальной сфере" либо по собственной инициативе).

     4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР:

     индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (далее

-    ИПР),    выдаваемая    федеральным       государственным учреждением

медико-социальной экспертизы, содержащая рекомендации по обеспечению ДТСР

(представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений  в

государственной информационной системе "Единая централизованная  цифровая

платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе);

     заключение   медицинской    организации,    оказывающей    первичную

медико-санитарную помощь и входящей в перечень  медицинских  организаций,

участвующих  в  реализации  Территориальной   программы   государственных

гарантий   бесплатного   оказания   гражданам   медицинской   помощи    в

Санкт-Петербурге, содержащее  информацию  о  медицинских   показаниях для

обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в  ИПР  о

нуждаемости инвалида в ДТСР),  -  в  отношении  ДТСР  в  виде   кровати с

механическим приводом регулирования, ванны складывающейся.

     5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства

в Санкт-Петербурге (справка о регистрации  по  месту  жительства  граждан

(форма 9), свидетельство о регистрации  гражданина  по  месту  жительства

(форма 8) или решение суда об установлении  места  жительства  (в  случае

если в паспорте гражданина Российской  Федерации  отсутствует   отметка о

регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в  случае

отсутствия   сведений   регистрационного    учета    в    государственной

информационной системе Санкт-Петербурга  "Жилищно-коммунальное  хозяйство

Санкт-Петербурга".

     6. Кассовый чек об оплате ДТСР и товарный чек  с  указанием  полного

наименования приобретенного ДТСР.

     С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять(6):

+-+

+-+  посредством  уведомлений,   направленных   по     электронной почте;

+-+

+-+  посредством СМС-оповещений;

+-+

+-+  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

     "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

+-+

+-+  посредством уведомлений в социальных сетях.

     Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

+-+

+-+  в администрации __________________ района Санкт-Петербурга

+-+

+-+  в   Санкт-Петербургском    государственном    казенном    учреждении

     "Многофункциональный центр    предоставления    государственных    и

     муниципальных услуг" (далее - МФЦ) __________________________ района

     Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по

     адресу: _____________________________

+-+

+-+  отправить посредством почтового отправления по адресу: _____________

     Результат  предоставления   государственной   услуги   в   отношении

несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном  носителе,

помимо заявителя может получить:

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________(7).

          Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения

         о документе, удостоверяющем личность законного представителя

                несовершеннолетнего, не являющегося заявителем

+-+

+-+  Выражаю  желание  получить  запрашиваемый  результат  предоставления

     государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично(8).

    "___" _________ 20__ года.

_______________   ______________   или   _______________   ______________

   (подпись        (расшифровка             (подпись        (расшифровка

  гражданина)         подписи)            представителя        подписи)

                                           гражданина)

     Сведения   по   документу,   удостоверяющему   личность   заявителя,

проверены, заявление с приложением к нему документов в количестве _______

экземпляров принято "__" ________ ___ года, зарегистрировано под N ______

__________________________      _________________________________________

   (подпись, дата)                      (должность, Ф.И.О. лица,

                                          принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

+----------------------------------------------------------------------+

|                         Расписка-уведомление                         |

|                                                                      |

|Заявление и документы                                                 |

|                                                                      |

|_____________________________________________________________ приняты |

|                     (фамилия, имя, отчество)                         |

|                                                                      |

|____________ "__" _____ 20__ ________________  __________  ___________|

| (должность          (дата)  зарегистрировано    подпись   расшифровка|

|    лица,                        под N                       подписи  |

| принявшего                                                           |

|  документы)                                                          |

+----------------------------------------------------------------------+

-----------------------------

(1) Отчество указывается при его наличии.

(2) Заявитель вправе самостоятельно представить  страховое  свидетельство

обязательного   пенсионного   страхования   Российской     Федерации либо

уведомление     о     регистрации     в           системе индивидуального

(персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме  электронного

документа (при наличии).

(3) В случае если  гражданину  по  медицинским  показаниям  рекомендовано

несколько видов ДТСР,  на  бумажном  носителе  оформляется   заявление на

каждое ДТСР.

(4) Указывается  наименование  ДТСР,  соответствующее  наименованию  ДТСР

согласно 15-16 перечня  модификаций  ДТСР,  утвержденного  постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации

главы  10  "Социальная  поддержка  инвалидов"   Закона   Санкт-Петербурга

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

(5) При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от  имени

инвалида  и  подписывается  доверенным  лицом.  К  заявлению  прилагается

документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

(6) Заполняется  при  подаче  запроса  о  предоставлении  государственной

услуги посредством МФЦ.

(7) До реализации технической возможности заполнения указанных сведений в

заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в  МФЦ  либо

на  Портале  информация  может  быть  представлена  заявителем   в   виде

отдельного заявления.

(8) В данном  случае  результат  предоставления  государственной  услуги,

оформленный в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  не   может быть

предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.