Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 24.09.2024 N 1039-р

+--------------------------+     В администрацию ________________________

|    Заявление принято     |                      (наименование района)

|"___" _________ 20___     |     района Санкт-Петербурга

|______ час. ______ мин.   |     от _____________________________________

|зарегистрировано под N    |     ________________________________________

|_________________         |      (фамилия, имя, отчество гражданина(1)

|Специалист:               |     ________________________________________

|_________________________ |       (документ, удостоверяющий личность)

|_________________________ |     серия ______________ N _________________

|  (расшифровка подписи)   |     кем выдан ______________________________

+--------------------------+     дата выдачи "___" ________________ года,

                                 дата рождения заявителя ________________

                                 адрес регистрации по месту жительства

                                 в Санкт-Петербурге:

                                 _________________, Санкт-Петербург, ____

                                      (индекс)

                                 ________________________________________

                                 номер телефона: ________________________

                                 адрес электронной почты заявителя

                                 (при наличии) __________________________

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                                 счета в системе индивидуального

                                 (персонифицированного) учета в системах

                                 обязательного пенсионного страхования и

                                 обязательного социального страхования(2)

                                 ________________________________________

                                  Заявление

              о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

     Прошу  предоставить  мне  путевку   на   оздоровительный   отдых   в

соответствии  с  Законом   Санкт-Петербурга   от   09.11.2011   N 728-132

"Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"  и  постановлением   Правительства

Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О  мерах  по  реализации   главы 10

"Социальная  поддержка  инвалидов"  Закона  Санкт-Петербурга  "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга" (далее -  Постановление)  в  Санкт-Петербургское

государственное    бюджетное    стационарное    учреждение    социального

обслуживания населения "Социально-оздоровительный центр "Пансионат "Заря"

(далее - Пансионат).

     К заявлению прилагаются:

     Для гражданина:

     1. Документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт  гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение  личности,  выданное  на

период его замены)

________________________________________________________________________.

                            (реквизиты документа)

     2.  Справка  об  установлении  инвалидности   гражданина,   выданная

федеральным государственным учреждением медико-социальной  экспертизы,  с

указанием  причины  инвалидности  "инвалидность  с  детства"     и группы

инвалидности "I группа" (представляется гражданином в  случае  отсутствия

соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая

централизованная  цифровая  платформа  в  социальной   сфере"   либо   по

собственной инициативе).

________________________________________________________________________.

                            (реквизиты документа)

     3.   Заключение   врачебной    комиссии    лечебно-профилактического

учреждения об отсутствии противопоказаний  для  пребывания   гражданина в

учреждении оздоровительного отдыха.

     Для сопровождающего лица:

     1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина  Российской

Федерации или временное удостоверение личности, выданное  на  период  его

замены), - для граждан Российской Федерации

________________________________________________________________________.

                            (реквизиты документа)

     2.  Документы,  подтверждающие,  что  сопровождающее  лицо   законно

находится в Российской Федерации, - для иностранных  граждан  и  лиц  без

гражданства

________________________________________________________________________.

                            (реквизиты документа)

     3.   Заключение   врачебной    комиссии    лечебно-профилактического

учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания  сопровождающего

лица в учреждении оздоровительного отдыха.

     Для  представителя  гражданина  (дополнительно  к     документам для

гражданина и сопровождающего лица):

     Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина  (паспорт

гражданина Российской Федерации  или  временное  удостоверение  личности,

выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия

________________________________________________________________________.

                   (наименование документа и его реквизиты)

     Предупрежден(а) об ответственности  за  недостоверность  и  неполные

сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту

жительства.

     Мне разъяснено об обязанности  возвратить  путевку  в  администрацию

района Санкт-Петербурга не позднее чем  за  пять  рабочих  дней   до даты

поступления (заезда) в  Пансионат  в  случае  невозможности   поступить в

Пансионат в срок, указанный в путевке.

     В случае если путевка будет возвращена позднее чем за  пять  рабочих

дней до даты поступления (заезда) в Пансионат или  инвалид  с   детства I

группы не поступил в Пансионат в срок, указанный  в  путевке,   инвалид с

детства I группы снимается с учета для предоставления путевки  в  течение

календарного года. Повторное предоставление путевки  в  календарном  году

осуществляется  на   общих   основаниях   в   соответствии   с   Порядком

предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию

за  счет  средств  бюджета   Санкт-Петербурга   расходов,     связанных с

предоставлением отдельным категориям инвалидов  оздоровительного  отдыха,

утвержденным Постановлением.

     Прилагаемые  к  заявлению  документы  на  бумажном    носителе после

копирования возвращены.

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять(3):

+-+

+-+  посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

+-+

+-+  посредством СМС-оповещений;

+-+

+-+  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

     "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

+-+

+-+  посредством уведомлений в социальных сетях.

     Способ получения решения (уведомления) о предоставлении путевки  или

об отказе в предоставлении путевки (нужное указать):

+-+

+-+  в администрации района Санкт-Петербурга

+-+

+-+  в   Санкт-Петербургском    государственном    казенном    учреждении

     "Многофункциональный   центр     предоставления   государственных  и

     муниципальных услуг" (далее - МФЦ) _________ района Санкт-Петербурга

     (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу: ________

+-+

+-+  в электронной форме.

     "__" _______ 20__ года.

_______________   ______________   или   _______________   ______________

   (подпись        (расшифровка             (подпись        (расшифровка

  гражданина)         подписи)            представителя        подписи)

                                           гражданина)

     Сведения   по   документу,   удостоверяющему   личность   заявителя,

проверены, заявление с приложением к нему документов в количестве _______

экземпляров принято "__" ________ ___ года, зарегистрировано под N ______

__________________________      _________________________________________

   (подпись, дата)                      (должность, Ф.И.О. лица,

                                          принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

+----------------------------------------------------------------------+

|                        Расписка-уведомление                          |

|            о приеме заявления о предоставлении путевки               |

|           на оздоровительный отдых (выдается заявителю,              |

|                      представителю заявителя)                        |

|                                                                      |

|Заявление и документы                                                 |

|                                                                      |

|_____________________________________________________________ приняты |

|                  (фамилия, имя, отчество)                            |

|                                                                      |

|____________ "__" _____ 20__ ________________  __________  ___________|

| (должность          (дата)  зарегистрировано    подпись   расшифровка|

|    лица,                         под N                     подписи   |

| принявшего                                                           |

|  документы)                                                          |

+----------------------------------------------------------------------+

-----------------------------

(1) Отчество указывается при его наличии.

(2) Заявитель вправе самостоятельно представить  страховое  свидетельство

обязательного   пенсионного   страхования   Российской     Федерации либо

уведомление     о     регистрации     в           системе индивидуального

(персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме  электронного

документа (при наличии).

(3) Заполняется  при  подаче  запроса  о  предоставлении  государственной

услуги посредством МФЦ.

-----------------------------