Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

                                                               Форма

                        В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                        от гражданина(ки) ___________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                        зарегистрированного(ой) по адресу ___________

                        _____________________________________________

                           (адрес регистрации по месту жительства)

                        _____________________________________________,

                        проживающего(ей) по адресу __________________

                        _____________________________________________,

                                    (адрес фактического проживания)

                        _____________________________________________,

                        _____________________________________________,

                        _____________________________________________,

                        _____________________________________________,

                        телефон ______________________________________

                        электронная почта ____________________________

                                                       (при наличии)

                        от представители заявителя ___________________,

                                                         (Ф.И.О.)

                        Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                        _______________________________________________

                        ______________________________________________,

                        Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

                        _______________________________________________

                        ______________________________________________,

                        телефон _______________________________________

                        электронная почта _____________________________

                                                         (при наличии)

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить ____________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность _____________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер)

выданный _________________________________________, "__" ___________ г.,

(наименование органа, выдавшего документ,           дата выдачи)

         удостоверяющий личность,

меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в  целях

компенсации части расходов по приобретению жилого помещения (доли в праве

собственности  на  жилое  помещение)  в  соответствии  с   постановлением

Правительства Ленинградской области от 04 сентября 2024 года  N   603  "О

предоставлении  на  территории  Ленинградской  области  меры   социальной

поддержки инвалидов с нарушением  функции  передвижения,  семей,  имеющих

детей-инвалидов с нарушением функции передвижения, и о внесении изменения

в постановление Правительства Ленинградской области от  25  декабря  2007

года N "337 "Об утверждении Положения о  комитете  по  социальной  защите

населения Ленинградской области".

     Факт наличия регистрации  и  постоянного  проживания  на  территории

Ленинградской  области  в  доме,  общедомовое   имущество     которого не

приспособлено  и  не   оснащено   техническими   средствами   для   моего

беспрепятственного доступа удостоверяю:

+--+

|  |   документом регистрационного учета по месту жительства (нужное

+--+   подчеркнуть);

+--+

|  |   копией решения суда об установлении факта проживания на территории

+--+   Ленинградской области (нужное подчеркнуть);

     актом  обследования  комиссией,  образованной  в  рамках  реализации

постановления Правительства Российской   Федерации   N 649  "О   мерах по

приспособлению жилых помещений и общего имущества в многоквартирном  доме

с учетом потребностей инвалидов":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование, дата и номер акта обследования)

     Факт  приобретения  жилого  помещения  на  территории  Ленинградской

области в доме, общедомовое  имущество  которого  приспособлено  и  (или)

оснащено техническими средствами  для  моего  беспрепятственного  доступа

удостоверяю:

     договором купли-продажи  (мены)  жилого  помещения,  (доли  в  праве

собственности  на   жилое   помещение)   на   которое   в   установленном

законодательством порядке зарегистрирован переход права собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование, дата и номер договора)

     актом  обследования  комиссией,  образованной  в  рамках  реализации

постановления Правительства Российской  Федерации N 649     "О   мерах по

приспособлению жилых помещений и общего имущества в многоквартирном  доме

с учетом потребностей инвалидов":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование, дата и номер акта обследования)

     ипотечный жилищный кредитный договор или договора займа с кредитором

(заимодавцем)  для  приобретения   жилого   помещения       (доли в праве

собственности  на  жилое  помещение)   общедомовое   имущество,   которое

приспособлено  и  (или)  оснащено  техническими  средствами     для моего

беспрепятственного доступа:

+--+

|  |   Не заключал (а) (нужное подчеркнуть)

+--+

+--+

|  |  Заключал(а) (нужное подчеркнуть)

+--+

_________________________________________________________________________

    (в случае заключения ипотечного жилищного кредитного договора или

       договора найма указывается его наименование, дата и номер)

     остатка долга перед кредитором (заимодавцем) за приобретенное  жилое

помещение (доли в праве собственности  на  жилое  помещение)  общедомовое

имущество,  которого  приспособлено  и   (или)   оснащено    техническими

средствами для моего беспрепятственного доступа:

+--+

|  |   Имею (нужное подчеркнуть)

+--+

+--+

|  |  Не имею (нужное подчеркнуть)

+--+

_________________________________________________________________________

 (в случае наличия остатка долга указывается его сумма, дата и реквизиты

                    справки от кредитора (заимодавца)

     Согласно отчету об  оценке  жилого  помещения,  в  котором  проживаю

(проживал), составленного по результатам оценки объектов  недвижимости  в

соответствии с требованиями Федерального закона  от  29  июля   1998 года

N 135-ФЗ "Об оценочной деятельности в  Российской  Федерации",  стоимость

отчужденного жилого  помещения  (доли  в  праве  собственности   на жилое

помещение) составляет в размере:

_________________________________________________________________________

           (заполняется в случае отчуждения жилого помещения)

     Согласно  отчету  об   оценке   приобретенного   жилого   помещения,

составленного по результатам оценки объектов недвижимости в соответствии

с требованиями Федерального закона от 29  июля  1998 года   N 135-ФЗ "Об

оценочной деятельности в Российской Федерации", стоимость  приобретенного

жилого  помещения  (доли  в  праве  собственности  на  жилое   помещение)

составляет в размере:

_________________________________________________________________________

     Денежные средства в размере

_________________________________________________________________________

     (указывается размер предполагаемой компенсации части расходов по

   приобретению жилого помещения (доли в праве собственности на жилое

                               помещение)

     прошу перечислить  на  банковский  счет  (указать  реквизиты  счета,

наименование банка):

_________________________________________________________________________

     Полноту и достоверность настоящих сведений подтверждаю.

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

Я, ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

предупрежден  о  привлечении   к   ответственности   в     соответствии с

законодательством   Российской   Федерации   в   случае       выявления в

представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием  для

получения государственной услуги.

     С  условиями   получения   государственной   услуги   ознакомлен(а),

согласен(на) и обязуюсь их выполнять.

__________________________ __________________ "__" _____________ 20__ г.

          (Ф.И.О.)             (подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

+--+

|  |  Выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу (нужное подчеркнуть):

+--+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

+--+

|  |  Направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

+--+  (нужное подчеркнуть).

Принял

              (дата приема) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)