Приложение 1. Заявление на установление статуса многодетной семьи (выдача, продление действия или замена удостоверения многодетной семьи)

Приложение 1
к Порядку ведения учёта многодетных
семей в целях предоставления мер
социальной поддержки на территории
Чукотского автономного округа

Форма заявления

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

(наименование уполномоченного органа,

предоставляющего услугу)

Заявление
на установление статуса многодетной семьи (выдача, продление действия или замена удостоверения многодетной семьи)
N ___________ от ______________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения: _________________

СНИЛС: _______________________

тел.: +7 (____) __________________

электронная почта: Simonovavo@mail.ru

Укажите адрес заявителя

Адрес регистрации: _______________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Укажите очередность обращения

Первичное/вторичное обращение (нужное подчеркнуть)

Укажите семейное положение

В браке/ в разводе/ не замужем/ не женат (нужное подчеркнуть)

Бывший супруг(а) является вторым родителем для всех детей? (указывается в случае развода)

Да/ нет (нужное подчеркнуть)

Сведения о супруге заявителя:

ФИО: _________________________

Дата рождения: _________________

СНИЛС: _______________________

Укажите адрес проживания супруга(и)

Адрес регистрации: _______________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Где зарегистрирован брак?

В Российской Федерации/ в другом государстве ____________________________ (указать в каком) (нужное подчеркнуть)

Реквизиты актовой записи о браке
номер		дата выдачи
орган, составивший запись

Супруг(а) является вторым родителем для всех детей?

Да/Нет (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о детях:

ФИО ребёнка: ________________________________________________________

Дата рождения: ____________________

Пол: _____________________________

СНИЛС: __________________________

Где зарегистрировано рождение ребёнка?

_________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении
номер		дата выдачи
орган, составивший запись

Укажите адрес проживания ребёнка

_____________________________________________________________________________

Укажите дополнительные сведения о ребёнке (при наличии)

Ребёнок находится на полном государственном обеспечении

Ребёнок обучается в специальной (коррекционной) образовательной организации для детей с ограниченными возможностями здоровья

В отношении ребёнка отменено усыновление (удочерение)

Ребёнок посещает дошкольную образовательную организацию или обучается в образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования, на территории Чукотского автономного округа;

Ребёнок обучается по очной форме в образовательной организации, реализующей образовательные программы профессионального, среднего профессионального или высшего образования

Ничего из вышеперечисленного.

2. Сведения о детях:

ФИО ребёнка: ________________________________________________________

Дата рождения: ____________________

Пол: _____________________________

СНИЛС: __________________________

Где зарегистрировано рождение ребёнка?

_________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении
номер		дата выдачи
орган, составивший запись

Укажите адрес проживания ребёнка

_____________________________________________________________________________

Укажите дополнительные сведения о ребёнке (при наличии)

Ребёнок находится на полном государственном обеспечении

Ребёнок обучается в специальной (коррекционной) образовательной организации для детей с ограниченными возможностями здоровья

В отношении ребёнка отменено усыновление (удочерение)

Ребёнок посещает дошкольную образовательную организацию или обучается в образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования, на территории Чукотского автономного округа;

Ребёнок обучается по очной форме в образовательной организации, реализующей образовательные программы профессионального, среднего профессионального или высшего образования

Ничего из вышеперечисленного.

3. Сведения о детях:

ФИО ребёнка: ________________________________________________________

Дата рождения: ____________________

Пол: _____________________________

СНИЛС: __________________________

Где зарегистрировано рождение ребёнка?

_________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении
номер		дата выдачи
орган, составивший запись

Укажите адрес проживания ребёнка

_____________________________________________________________________________

Укажите дополнительные сведения о ребёнке (при наличии)

Ребёнок находится на полном государственном обеспечении

Ребёнок обучается в специальной (коррекционной) образовательной организации для детей с ограниченными возможностями здоровья

В отношении ребёнка отменено усыновление (удочерение)

Ребёнок посещает дошкольную образовательную организацию или обучается в образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования, на территории Чукотского автономного округа;

Ребёнок обучается по очной форме в образовательной организации, реализующей образовательные программы профессионального, среднего профессионального или высшего образования

Ничего из вышеперечисленного

Меры социальной поддержки, предусмотренные пунктом 7 Порядка ведения учёта многодетных семей в целях предоставления мер социальной поддержки на территории Чукотского автономного округа, утверждённого Постановлением Чукотского автономного округа от 30 сентября 2024 года N 341 (далее - Порядок), прошу перечислить на счёт:

N ____________________________________, открытый в кредитной организации:

_____________________________________________________________________________

БИК _____________________________ ИНН _____________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

фотография супруги(-а) заявителя

фотография заявителя

копия документа, удостоверяющего личность заявителя на ___ л.

копия решения территориального органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства), в том числе по договору о приёмной семье, над ребенком (детьми) (в случае отсутствия такого решения в составе личных дел, имеющихся в Отделе) на ___ л.

копия соглашения, судебного решения об определении места жительства ребенка (детей), либо иного документа, подтверждающего факт совместного проживания ребенка и родителя (в случае раздельного проживания родителей и (или) расторжения брака между родителями) на ___ л.

копия документа, подтверждающего обучение ребенка (детей) в возрасте от 18 до 23 лет по очной форме в образовательной организации, реализующей образовательные программы профессионального, среднего профессионального или высшего образования, либо в специальной (коррекционной) образовательной организации для детей с ограниченными возможностями здоровья (за исключением образовательной организации, реализующей дополнительные образовательные программы) на ___ л.

копия документа, подтверждающего посещение ребёнком (детьми) в возрасте до 18 лет образовательной организации на территории Чукотского автономного округа на ___ л.

копия документов (сведений) о рождении ребёнка (детей) - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык на ___ л.

копия документов (сведений) о заключении (расторжении) брака - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык (в случае если фамилия, имя и (или) отчество заявителя, указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствуют фамилии, имени и (или) отчеству этого гражданина, указанным в других документах) на ___ л.

Документы, запрашиваемые в порядке межведомственного информационного взаимодействия в отношении заявителя и членов его семьи, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе:

о нахождении в реестре лиц с измененной дееспособностью на ___ л.

о лице, включая досье событий с участием лица на ___ л.

о нахождении связи лиц в реестре законных представителей на ___ л.

о заключении брака на ___ л.

о рождении детей на ___ л.

о смерти на ___ л.

об установлении отцовства на ___ л.

о регистрации по месту жительства на ___ л.

о регистрации по месту пребывания на ___ л.

о действительности паспорта (расширенная) на ___ л.

о соответствии фамильно-именной группы, даты рождения, пола и СНИЛС на __ л.

о получении (неполучении) мер социальной поддержки, предусмотренных для многодетных семей, из уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации по месту жительства (в случае если многодетная семья либо члены многодетной семьи имеют регистрацию на территории Чукотского автономного округа по месту пребывания) на ___ л.

о занятости супругов (единственного родителя) или признание граждан (гражданина) безработным, в порядке, установленном Федеральным законом от 12 декабря 2023 года N 565-ФЗ "О занятости населения в Российской Федерации", или регистрацию в органах службы занятости на территории Чукотского автономного округа (в случае недостижения ребёнком (детьми) дошкольного возраста или наличия противопоказаний для посещения образовательной организации, вместо сведений, указанных в подпункте 5 пункта 2 Порядка) на ___ л.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)

(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_______________________ N_____________ выдан _________________________________

_____________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа (далее - Департамент), в Государственном казенном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГКУ "ЧОКЦСОН"), в Филиале ГКУ "ЧОКЦСОН" в ____________________________________, (далее - Филиал) в Отделе социальной поддержки населения в ____________________________________ Управления социальной поддержки населения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (далее - Отдел), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ,_______________________________ _____________________________

_______________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних/ недееспособных лиц:

_________________________________________________;

__________________________________________________;

__________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 3 Порядка.

Согласие даётся мной для установления статуса многодетной семьи в целях предоставления мер социальной поддержки.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетних или недееспособных лиц (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент, ГКУ "ЧОКЦСОН", Филиал, Отдел вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент, ГКУ "ЧОКЦСОН", Филиал, Отдел функций, полномочий и обязанностей.

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 2 Порядка, Департаментом определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Отдела, ГКУ "ЧОКЦСОН", Филиала в связи с установлением статуса многодетной семьи в целях предоставления мер социальной поддержки.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

(дата)		(подпись)

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________;

8. _____________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________

Общее количество листов _________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)