Приложение В (рекомендуемое). Форма акта проверки состояния приемо-сдаточного пункта нефтепродуктов

Приложение В
(рекомендуемое)

Форма акта
проверки состояния приемо-сдаточного пункта нефтепродуктов

                            Акт проверки состояния ПСП

                       __________________________________

                             наименование организации

__________________________                      "__" ____________ 20__ г.

место проведения проверки

     На  основании  графика  проверки  состояния  ПСП  в  соответствии  с

программой проверки состояния ПСП комиссия в составе:

от ______________________________:

       наименование организации

__________________________   ____________________

     должность                  И.О. Фамилия

в присутствии1):

от ______________________________:

       наименование организации

__________________________   ____________________

     должность                  И.О. Фамилия

провела проверку состояния ПСП __________________________________________

                              наименование ПСП (с указанием объектов ПСП)

     В ходе проверки состояния ПСП выявлены следующие нарушения:

Выявленные нарушения	Пункт нормативного или организационно-распорядительного документа
1 Нарушения в зоне ответственности сдающей стороны
2 Нарушения в зоне ответственности принимающей стороны
3 Нарушения в зоне ответственности владельца ПСП, если владельцем ПСП является третья сторона *
* Заполняют в случае если владельцем ПСП является третья сторона.

     В срок до "__" ________________ 20__ г. ____________________________

                                              наименование организации

разработать и представить на согласование в _____________________________

                                              наименование организации

план  мероприятий  по  устранению  нарушений,  выявленных  при проведении

проверки состояния ПСП.

Подписи членов комиссии:

от _________________________________:

        наименование организации

_________________________   ________________ И.О. Фамилия

       должность                подпись

С актом ознакомлены:

от _________________________________:

        наименование организации

_________________________   ________________ И.О. Фамилия

       должность                подпись

-----------------------------

¹⁾ Заполняют при наличии лиц, присутствующих или сопровождающих комиссию при проверке состояния ПСП, но не включенных в состав комиссии.

-----------------------------