Приложение 5. Форма согласия другого попечителя несовершеннолетнего подопечного к предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                                            ФОРМА

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (руководителю (начальнику)

                              Уполномоченного органа, предоставляющего

                                      Услугу, фамилия, инициалы))

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (наименование документа удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (адрес места жительства (пребывания),

                                    телефон, адрес электронной почты)

                                СОГЛАСИЕ

   другого попечителя несовершеннолетнего подопечного к предоставлению

   государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание

             попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

     Даю согласие на раздельное  проживание  с  несовершеннолетним  (-ей)

подопечным (-ей) ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать фамилию, имя, отчество (при  наличии),  число,  месяц,  год

                      рождения несовершеннолетнего)

достигшим (-ей) возраста 16 лет, в связи с тем, что несовершеннолетний (-яя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать фамилию, имя, отчество  (при  наличии)  несовершеннолетнего

(-ей)  и  обстоятельство,  послужившее   основанием   для     обращения с

                                   заявлением)

     Согласие другого попечителя несовершеннолетнего не требуется так как

(заполняется в случае отсутствия второго попечителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать   причину:   являюсь   единственным     попечителем, второй

попечитель дал доверенность на осуществление действий от имени получателя

      Услуги, разграничены полномочия с другим попечителем и прочее)

     Подопечный ребенок планирует проживать в жилом помещении по  адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (указать адрес места жительства)

     Информирую, что подопечный ребенок  обладает  необходимыми  навыками

самообслуживания.

     Подтверждаю,  что  трудовой  договор  (контракт)  заключен   с моего

письменного согласия.

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю  согласие  на  осуществление  права  на  поиск,

получение, передачу, производство и  распространение  информации,  в  том

числе с применением информационных технологий, и согласие на обработку  и

использование   моих   персональных   данных   и      персональных данных

несовершеннолетнего, содержащихся в настоящем согласии  и  представленных

документах.

"___" ___________________           __________________________

        (дата)                              (подпись)

Принято "____" ______________ 20___ г. __________________________________

                                       (Фамилия, инициалы, должность лица

                                              принявшего согласие)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко