Приложение 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                                            ФОРМА

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (руководителю (начальнику)

                              Уполномоченного органа, предоставляющего

                                      Услугу, фамилия, инициалы))

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (наименование документа удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (адрес места жительства (пребывания),

                                    телефон, адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное

       проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

     Прошу    выдать    разрешение    на    раздельное    проживание    с

несовершеннолетним подопечным____________________________________________

__________________________________________________________ года рождения,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     находящимся   под   моим   попечительством,   в        том числе под

предварительным попечительством / воспитывающимся в моей приемной семье /

патронатной семье (нужное подчеркнуть), на основании_____________________

________________________________________________________________________,

     (указывается нормативный акт органа опеки и попечительства, дата

                      и регистрационный номер)

в связи с тем, что несовершеннолетний ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать обстоятельство,  послужившее  основанием  для   обращения с

                                    заявлением)

     Согласие   другого   попечителя   несовершеннолетнего    отсутствует

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать причину и реквизиты документов, подтверждающих  причину,  в

              случае отсутствия согласия другого попечителя)

     Подопечный ребенок планирует проживать в жилом помещении по  адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указать адрес места жительства)

     Информирую, что подопечный ребенок умеет  рационально  распоряжаться

своими доходами.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ личный кабинет на Региональном портале;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___    в    Уполномоченном    органе     законным     представителем

несовершеннолетнего, не являющимся заявителем____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии)  второго  законного

                 представителя несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность: ________________

________________________________________________________________________.

       (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  на  обработку  и   использование моих

персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем       заявлении и в

представленных мною документах.

"___" ______________        _________________________________

     (дата)                               (подпись)

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко