Приложение 6. Форма заявления по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                                            ФОРМА

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (руководителю (начальнику)

                              Уполномоченного органа, предоставляющего

                                      Услугу, фамилия, инициалы))

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (наименование документа удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (адрес места жительства (пребывания),

                                    телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате

             предоставления государственной услуги документе

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении  о   предоставлении   государственной   услуги       (об отказе в

предоставлении Услуги) от ________ N ____ наименование:__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения  в

  выданном в результате предоставления государственной услуги документе)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу изложить _____________________________________________________

                   (указать правильное написание соответствующих данных)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ личный кабинет на Региональном портале;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___ в Уполномоченном органе законным представителем несовершеннолетнего,

не являющимся заявителем ________________________________________________

_____________________________________________