Приложение 6. Форма заявления по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                                            ФОРМА

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (руководителю (начальнику)

                              Уполномоченного органа, предоставляющего

                                      Услугу, фамилия, инициалы))

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (наименование документа удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (адрес места жительства (пребывания),

                                    телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате

             предоставления государственной услуги документе

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении  о   предоставлении   государственной   услуги       (об отказе в

предоставлении Услуги) от ________ N ____ наименование:__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения  в

  выданном в результате предоставления государственной услуги документе)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу изложить _____________________________________________________

                   (указать правильное написание соответствующих данных)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ личный кабинет на Региональном портале;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___ в Уполномоченном органе законным представителем несовершеннолетнего,

не являющимся заявителем ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) второго законного

                   представителя несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность:_________________

________________________________________________________________________.

       (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю  согласие  на  осуществление  права  на  поиск,

получение, передачу, производство и  распространение  информации,  в  том

числе с применением информационных технологий, и согласие на обработку  и

использование   моих   персональных   данных   и      персональных данных

несовершеннолетнего, содержащихся в настоящем согласии  и  представленных

документах.

______________________              __________________________

       (дата)                               (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г. __________________________________

                                         (Фамилия И.О., должность лица)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко