Приложение 4. Форма мнения подопечного ребенка к предоставлению попечителю государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                                            ФОРМА

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (руководителю (начальнику)

                              Уполномоченного органа, предоставляющего

                                         Услугу, фамилия И.О.))

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (наименование документа удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (адрес места жительства (пребывания),

                                    телефон, адрес электронной почты)

                                 МНЕНИЕ

 подопечного ребенка к предоставлению попечителю государственной услуги

      "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их

                     несовершеннолетних подопечных"

1.  Согласен/ не согласен (нужное подчеркнуть)  на раздельное  проживание

с попечителем __________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

2. Заполняется в случае несогласия

     Не согласен в связи с тем, что______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать причину несогласия на раздельное проживание с попечителем)

     Планирую проживать по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________.

                    (указать адрес о места жительства)

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных   технологиях   и   о   защите

информации"  и  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  на  обработку  и   использование моих

персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем       заявлении и в

представленных мною документах.

"___" ______________             __________________________

     (дата)                               (подпись)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко