Приложение N 7. Территориальный регистр пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, нуждающихся в применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 сентября 2024 г. N 2333-п

                                    Форма

                           Территориальный регистр

          пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, нуждающихся в

         применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Дата рождения _______________ Телефон _______________ E-mail: ___________

Место жительства (по прописке/фактическое) ______________________________

Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ___________________

Адрес ___________________________________________________________________

ФИО врача _______________________________________________________________

Контактный телефон ________________________

E-mail __________________________________

Род занятий, профессия ____________________________

Группа инвалидности ___ Дата визита ______ Дата следующего визита _______

Аллергологический анамнез _______________________________________________

Контакт с аллергенами ___________________________________________________

Элиминация аллергенов/триггеров (да/нет, эффект элиминации) _____________

Курение, в том числе пассивное (количество пачка-лет) ___ Дата отказа ___

Профессиональная вредность (вид, длительность экспозиции) _______________

Лекарственная непереносимость/гиперчувствительность _____________________

Регистрация нежелательных явлений _______________________________________

Текущий объем терапии ___________________________________________________

Техника ингаляций, приверженность терапии _______________________________

ГКС-зависимость (указать поддерживающую дозу, продолжительность приема)

_________________________________________________________________________

Применение моноклональных  антител: МНН  ГИБП,  дата начала  и  окончания

таргетной терапии, по какой КСГ, сроки и КСГ инициации __________________

Аллерген-специфическая иммунотерапия (указать  лечебные аллергены,  схему

АСИТ и эффективность) ___________________________________________________

Фадиатоп __________ Общий IgE __________ дата __________ Масса тела _____

Immunocap (специфические IgE) __________________________ дата ___________

Кожные тесты с аллергенами _____________________________ дата ___________

Общий анализ крови __________________ мочи _____________ дата ___________

ЭКГ ____________________________________________________ дата ___________

Рентгенография (КТ) ОГК ________________________________ дата ___________

Костная денситометрия

_________________________________________________________________________

0ФВ1 ________ ФЖЕЛ _________ 0ФВ1/ФЖЕЛ _________ БДТ _______ дата

Кал на яйца

гельминтов _____________________________________________ дата ___________

Клинический диагноз: фенотип ____________________________ степень тяжести

ступень терапии ___ уровень контроля ____ сенсибилизация/аллергия _______

_________________________________________________________________________

Код основного диагноза по МКБ-10 ________________________________________

Сопутствующая профильная патология:  аллергический  ринит,  конъюнктивит,

поллиноз, атопический дерматит, хр. риносинусит, полипоз носа и т.п. ____

_________________________________________________________________________

Сопутствующая прочая патология __________________________________________

План ведения пациента ___________________________________________________

Технология: дневной стационар, круглосуточный стационар, режим ожидания

_________________________________________________________________________

Код КСГ ____ МНН ГИБП ___________________________________________________

Торговое наименование ГИБП ______________________________________________

Доза ГИБП на один случай, мг _______ Дата начала лечения ГИБП ___________

Дата окончания лечения ГИБП _____________ Нежелательное побочное действие

ГИБП, регистрация _______________________________________________________

МО, в котором будет проводиться лечение ГИБП (наименование и код МО)

_________________________________________________________________________

Эффективность лечения ГИБП:

Число тяжелых обострений, потребовавших приема системных ГКС  (увеличения

дозы), за последний год, предшествовавший началу таргетной терапии: _____

Число тяжелых обострений, потребовавших приема системных  ГКС (увеличения

дозы), в год, на фоне таргетной

терапии: ________________________________________________________________

ACT/ACQ5 до __________ через 4 мес. _________ через 6 мес. ________ через

год ______ AQLQ до _______ через 4 мес. ______ через 6 мес. _______ через

12 мес. ______ через 18 мес _____ через 24 мес. ___________

ОФВ1 до _________ через 4 мес. ___________ через 6 мес. ________ через 18

мес. _____________ через 24 мес. __________

МНН, доза ИГКС до __________ через 4 мес. ____ через 6 мес. ____ через 18

мес. _________ через 24 мес. ___________

МНН, доза СГКС до _________ через 4 мес. _____ через 6 мес. ____ через 18

мес. _________ через 24 мес. ___________

Уровень FeNO до ___________ через 4 мес. ______ через 6 мес. ___ через 18

мес. _________ через 24 мес. ___________

Абсолютное число эозинофилов крови и/или мокроты до _____________ через 4

мес. _______ через 6 мес. _ _____через 18 мес. ______ через 24 мес. _____

Дата включения в регистр ________ дата исключения из регистра ___________

Комментарии _____________________________________________________________