Приложение N 8. Территориальный регистр пациентов с хронической спонтанной/идиопатической крапивницей, ангиоотеками, нуждающихся в применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 сентября 2024 г. N 2333-п

                                   Форма

                          Территориальный регистр

           пациентов с хронической спонтанной/идиопатической

          крапивницей, ангиоотеками, нуждающихся в применении

            генно-инженерных биофармацевтических препаратов

Ф.И.О. пациента

_________________________________________________________________________

Дата рождения ____________ Телефон ____________ E-mail: _________________

Место жительства (по прописке/фактическое)

_________________________________________________________________________

Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ___________________

Адрес ___________________________________________________________________

ФИО врача _______________________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Род занятий, профессия __________________________________________________

Группа инвалидности ____ Дата визита _____ Дата следующего визита _______

Аллергологический анамнез _______________________________________________

Контакт с аллергенами ___________________________________________________

Связь  симптомов  с  приемом  пищи,  лекарств,   индуцирующим   действием

триггеров   (холод,  солнце,  вода,  механическое   воздействие  и  т.п.)

_________________________________________________________________________

Элиминация аллергенов/триггеров (да/нет, эффект элиминации) _____________

_________________________________________________________________________

Перенесенные инфекции (вирусные гепатиты, ВИЧ, хеликобактер,  описторхоз,

лямблиоз, аскаридоз и др.) ______________________________________________

Заболевания ЖКТ _________________________________________________________

Заболевания щитовидной железы ___________________________________________

Курение, в том числе пассивное (количество пачка-лет) ___ Дата отказа ___

Употребление алкоголя (доза) ____________________________________________

Профессиональная вредность (вид, длительность экспозиции) _______________

_________________________________________________________________________

Лекарственная непереносимость/гиперчувствительность

_________________________________________________________________________

Регистрация нежелательных явлений _______________________________________

Текущий объем терапии ___________________________________________________

МНН,  доза,   продолжительность   приема   неседативных   антигистаминных

препаратов ______________________________________________________________

Прием ГКС (указать дозу, путь введения и продолжительность приема) ______

_________________________________________________________________________

Применение   моноклональных  антител:  МНН  ГИБП,  доза,  дата  начала  и

окончания таргетной терапии, по какой КСГ, сроки и КСГ инициации

_________________________________________________________________________

Другие препараты ________________________________________________________

Общий IgE __________ дата ____________ СРБ _________ дата _______________

Д-димер _____________ дата _______ IgG-анти-ТПО _______ дата ____________

СЗ, С4 ___________ С1инг. концентр. ________ С1инг. уровень _____________

Молек.-генет. тестирование ____________ дата __________

Immunocap (специфические IgE) __________________________ дата ___________

Кожные тесты с аллергенами _____________________________ дата ___________

Тест с аутологичной сывороткой _________________________ дата ___________

Общий анализ крови _____________ мочи __________________ дата ___________

ЭКГ ____________________________________________________ дата ___________

Рентгенография (КТ) ОГК ________________________________ дата ___________

Кал на яйца гельминтов _________________________________ дата ___________

Другие исследования ____________________________________ дата ___________

Клинический диагноз: L50.1 фенотип ______________. степень тяжести

(UAS7) ____ уровень контроля (UCT) ____ наличие и локализация ангиоотеков

(AAS) ________ сенсибилизация/аллергия __________________________________

рецидив (какой по счету курс ГИБП) ______________________________________

Сопутствующая профильная патология:  атопический  дерматит,  бронхиальная

астма,   аллергический   ринит,    конъюнктивит,   поллиноз,   полипозный

риносинусит, хр. риносинусит и т.п. _____________________________________

Сопутствующая прочая патология __________________________________________

План ведения пациента ___________________________________________________

Технология: дневной стационар, круглосуточный стационар, режим ожидания

_________________________________________________________________________

Код КСГ __________ МНН ГИБП _____________________________________________

Торговое наименование ГИБП ______________________________________________

Доза ГИБП на один случай, мг _________ Дата начала лечения ГИБП _________

Дата окончания лечения ГИБП _____________ Нежелательное побочное действие

ГИБП, регистрация _______________________________________________________

МО, в котором будет проводиться лечение ГИБП (наименование и код МО)

Эффективность лечения ГИБП (UAS7, UCT,   AAS, АЕСТ, качество жизни) через

4 мес, 6 мес, 12 мес, 18 мес, 24 мес: ___________________________________

Дата включения в регистр ____________ дата исключения из регистра _______

Комментарии _____________________________________________________________