Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Южно-Сахалинска

от 30.09.2024 N 3188-па

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения

на условно разрешенный вид

использования земельного участка

или объекта капитального строительства"

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                            муниципального образования)

                            от __________________________________________

                            (для  заявителя  юридического  лица -  полное

                            наименование,  организационно-правовая форма,

                            сведения о государственной регистрации, место

                            нахождения, контактная  информация:  телефон,

                            эл. почта; для заявителя  физического  лица -

                            фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии),

                            паспортные   данные,   регистрация  по  месту

                            жительства,  адрес  фактического  проживания,

                            телефон, эл. почта;

                            ____________________________________________,

                            (для представителя (законного представителя):

                            фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии),

                            паспортные   данные,   регистрация  по  месту

                            жительства,  адрес  фактического  проживания,

                            телефон, электронная почта;)

                            действующего на основании ___________________

                            реквизиты      документа,     удостоверяющего

                            полномочия представителя

                              Заявление

         о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

             использования земельного участка или объекта

                      капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

сведения о земельном участке: ___________________________________________

                        (адрес земельного участка либо месторасположение)

_________________________________________________________________________

              (кадастровый номер земельного участка)

___________________________________     _________________________________

   (площадь земельного участка)          (вид права на земельный участок)

_________________________________________________________________________

   (существующий вид разрешенного использования земельного участка)

сведения о существующем (планируемом) объекте капитального строительства:

_________________________________________________________________________

        (кадастровый номер объекта капитального строительства)

_______________________________     _____________________________________

 (площадь объекта капитального       (вид права на объект капитального

         строительства)                        строительства)

_______________________________     _____________________________________

(этажность объекта капитального      (назначение (наименование) объекта

      строительства)                      капитального строительства)

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии          с        правилами        землепользования        и

застройки: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

    (указывается перечень прилагаемых документов)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

1) на бумажном носителе:
а) почтовым отправлением
б) в МКУ "ЦИОГД"
2) лично в МФЦ
3) в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного должностного лица, в личный кабинет на Едином портале, на Региональном портале

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

____________________   ___________________   ____________________________

     (дата)                 (подпись)                    (ФИО)

                              Сведения

         о возможности получения результата муниципальной услуги

              другим законным представителем несовершеннолетнего

             (заполняется в случае подачи заявления законным

                 представителем несовершеннолетнего)

     Я    уведомлен(-а)   о  том,  что  результат  муниципальной  услуги,

оформленный  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  не  может быть

представлен  другому  законному  представителю  несовершеннолетнего, если

мной  будет  заявлено  о  желании получить результат муниципальной услуги

"лично".

     Результат  муниципальной  услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,

оформленный  в  форме  документа на бумажном носителе (выбирается один из

вариантов),

     1) желаю получить лично                   __________________________

                                                        (подпись)

     2)   разрешаю     выдать     другому     законному     представителю

несовершеннолетнего                            __________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________   ___________________   ____________________________

     (дата)                (подпись)                    (ФИО)

                             Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                   наименование выдавшего органа)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  лице представителя (заполняется в случае предоставления согласия через

представителя субъекта персональных данных) _____________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя)

_________________________________________________________________________

  (номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя,

                   наименование выдавшего органа)

адрес проживания представителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

в  соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  предоставления мне муниципальной услуги

"Предоставление  разрешения  на  условно  разрешенный  вид  использования

земельного    участка    или  объекта  капитального  строительства",  даю

Департаменту  архитектуры  и  градостроительства  города  Южно-Сахалинска

(г. Южно-Сахалинск,  ул. Карла Маркса, д. 32) согласие на обработку своих

персональных  данных указанных в заявлении о предоставление разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального строительства и представленных документах .

     Разрешаю    Департаменту  архитектуры  и  градостроительства  города

Южно-Сахалинска  производить  автоматизированную,  а также осуществляемую

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно:  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной    форме    посредством    его  предоставления  в  Департамент

архитектуры    и  градостроительства  города  Южно-Сахалинска  по  адресу

г. Южно-Сахалинск,    ул. Карла    Маркса,  д. 32,  при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

____________________  ___________________  ______________________________

       (дата)              (подпись)                   (ФИО)