Приложение 1

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению услуги "Зачисление
детей в муниципальные образовательные
организации, реализующие образовательные
программы дошкольного образования
(детские сады)", утвержденное постановлением
администрации ЗАТО Знаменск
от 27.09.2024 N 914

                                 Руководителю

                                 ________________________________________

                                       (наименование учреждения)

                                 ________________________________________

                                          (ФИО руководителя)

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии) заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (документ, удостоверяющий личность,

                                      серия, N, кем и когда выдан

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (адрес места жительства (места

                                     пребывания, места фактического

                                               пребывания)

                               Заявление

Прошу Вас зачислить моего ребенка _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии)

____________________________________ "___" __________ 20___ года рождения

_________________________________________________________________________

 (реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении

                                ребенка)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства (места пребывания, места фактического пребывания)

                                ребенка

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных

представителей) ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

     Адрес места жительства, адрес электронной почты,  номера  контактных

телефонов - домашний,     мобильный,    служебный   родителей   (законных

представителей) ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Язык образования:

_________________________________________________________________________

     Родной  язык  из  числа  языков  народов Российской Федерации (в том

числе русский язык как родной язык) _____________________________________

Направленность дошкольной группы: _______________________________________

Нуждаемость  в  образовании  по  адаптированной образовательной программе

дошкольного  образования  и (или)  в  создании  специальных  условий  для

организации  обучения  и  воспитания  ребенка-инвалида  в  соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида ________________________;

Наличие   права   на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей ___________________________________________;

Дополнительные  сведения  о наличии у ребенка полнородных и неполнородных

братьев и (или) сестер, обучающихся в ___________________________________

                                          (наименование учреждения)

     С  уставом,  со  сведениями  о дате предоставления и регистрационном

номере    лицензии   на  осуществление  образовательной  деятельности,  с

учебно-программной        документацией      и    другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, правами и обязанностями обучающихся, ознакомлен.

     Прилагаемые документы (перечислить):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"____" _____________ 20__  /________________/ ___________________________

                          (подпись заявителя)            (ФИО)