Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты (единовременных денежных выплат)

Приложение 2
к Положению
о порядке и условиях
предоставления мер социальной поддержки гражданам,
жилые помещения и имущество которых пострадали
в результате чрезвычайной ситуации
на территории Торопецкого муниципального округа
Тверской области

     ____________________________________________________________________

     (государственное  казенное  учреждение  Тверской  области  -   центр

                     социальной поддержки населения)

                                Заявление

о предоставлении единовременной денежной выплаты (единовременных денежных

                                 выплат)

     От _________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места  жительства,  контактный  телефон: __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование  документа   ___________ серия     _______ номер ______

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________.

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем        заявителя): _______________________________________

________________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа _____________ серия _______ номер __________

     кем     выдан      __________________ дата выдачи _________________.

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ___________________________________________________________________.

                      (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Тверской

области от 27.09.2024 N 433-пп "О предоставлении мер социальной поддержки

гражданам, жилые помещения и имущество которых  пострадали  в  результате

чрезвычайной ситуации на  территории  Торопецкого  муниципального  округа

Тверской области" предоставить единовременную денежную выплату:

     +---+

     |   | на компенсацию затрат на восстановление  (ремонт)        жилых

     +---+ помещений, поврежденных в результате чрезвычайной    ситуации,

           произошедшей 18 сентября 2024 года  на  территории Торопецкого

           муниципального  округа                       Тверской области;

     +---+

     |   | на   компенсацию   затрат   на   приобретение        имущества

     +---+ первой необходимости;

     +---+

     |   | на   компенсацию   за поврежденные садовые дома, хозяйственные

     +---+ постройки, гаражи;

     +---+

     |   | на   оплату расходов за фактически выполненные       работы по

     +---+ восстановлению (ремонту) поврежденных жилых         помещений.

      (заявитель вправе выбрать все виды единовременной денежной выплаты)

     7. Прошу производить единовременную денежную выплату:

     +---+

     |   |

     +---+ на расчетную (дебетовую) карту национальной платежной  системы

       N (с указанием номера карты) ______________, выпущенную к лицевому

       счету N (с указанием  реквизитов  счета)  _______________________,

       открытому в кредитной организации        (с указанием наименования

                                                  кредитной организации);

     +---+

     |   | на  счет  исполнителя   ______________________  по   договору,

     +---+предусматривающему восстановление (ремонт) поврежденного жилого

помещения, заключенного между гражданином, исполнителем данного  договора

помещения, заключенного между гражданином, исполнителем данного  договора

и  государственным  казенным  учреждением  Тверской  области  -   центром

социальной поддержки населения Торопецкого муниципального округа.

     8. На обработку персональных данных  (с  указанием  фамилии,  имени,

отчества (при наличии) заявителя) ____________________________________  в

целях предоставления единовременной денежной выплаты согласен (согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных. Согласие распространяется  на  обработку

следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

рождения, место рождения, адрес,  паспортные  данные,  СНИЛС,  контактные

данные, семейное положение, имущественное положение, сведения о  доходах,

иные сведения, необходимые для  принятия  решения  о   предоставлении мер

социальной  поддержки  и  организации   предоставления   мер   социальной

поддержки.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  30  декабря

2024 года либо до дня его отзыва и предоставляется для всех,  участвующих

в предоставлении единовременной денежной  выплаты.  Согласие  может  быть

отозвано  путем  подачи  письменного  заявления  при   личном   обращении

заявителя (представителя заявителя) в государственное казенное учреждение

- центр социальной поддержки населения Торопецкого муниципального  округа

Тверской  области  либо   любой   филиал   государственного   автономного

учреждения Тверской  области  "Многофункциональный  центр  предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     "_____" ______________ 20__ г. ____________________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы

                                       заявителя/представителя заявителя)

     9. На обработку персональных данных  (с  указанием  фамилии,  имени,

отчества  (при  наличии)   заявителя) _________________________________ в

целях информирования о  предоставлении  единовременной  денежной  выплаты

согласен (согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  распространяется  на  обработку   следующих   персональных

данных: фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата   рождения, место

рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС,  контактные  данные,  семейное

положение, имущественное положение, сведения о  доходах,  иные  сведения,

необходимые  для  принятия  решения  о  предоставлении   мер   социальной

поддержки.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  30  декабря

2024 года либо до дня его отзыва.  Согласие  может  быть  отозвано  путем

подачи   письменного   заявления   при   личном       обращении заявителя

(представителя заявителя) в государственное казенное учреждение  -  центр

социальной поддержки населения Торопецкого муниципального округа Тверской

области  либо  любой  филиал  государственного   автономного   учреждения

Тверской    области     "Многофункциональный     центр     предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Контактные данные для информирования:

     1) контактный телефон: ____________________________________________;

     2) адрес электронной почты: _______________________________________.

     "_____" ______________ 20__ г. _____________ _______________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы заявителя/

                                           представителя заявителя)

     10.  Подтверждаю  достоверность  представленных  мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" _____________ 20___ г. _____________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы заявителя/

                                          представителя заявителя)