Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению
о порядке и условиях
предоставления меры социальной
поддержки на компенсацию за поврежденные
или утраченные в результате чрезвычайной ситуации
на территории Торопецкого муниципального округа
Тверской области транспортные средства

     ____________________________________________________________________

     (государственное  казенное  учреждение  Тверской  области  -   центр

                       социальной  поддержки населения)

                                Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     От _________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места  жительства,  контактный  телефон:___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование документа ____________ серия _______ номер ____________

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________.

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем   заявителя):   __________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа _________   серия  _______ номер ___________

     кем     выдан      __________________  дата выдачи ________________.

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ___________________________________________________________________.

                   (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Тверской

области от 27.09.2024 N 433-пп "О предоставлении мер социальной поддержки

гражданам, жилые помещения и имущество которых  пострадали  в  результате

чрезвычайной ситуации на  территории  Торопецкого  муниципального  округа

Тверской  области"  предоставить  единовременную  денежную     выплату на

компенсацию за поврежденное  или  утраченное  в  результате  чрезвычайной

ситуации на территории Торопецкого муниципального округа Тверской области

транспортное средство.

     7. Прошу производить единовременную денежную выплату  (на  расчетную

(дебетовую) карту национальной платежной системы N  (с  указанием  номера

карты) _______________,  выпущенную  к  лицевому  счету  N  (с  указанием

реквизитов  счета)  _________________________,  открытому   в   кредитной

организации (с указанием наименования кредитной организации).

     8. На обработку персональных данных  (с  указанием  фамилии,  имени,

отчества (при наличии) заявителя) ____________________________________  в

целях предоставления единовременной денежной выплаты согласен (согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных. Согласие распространяется  на  обработку

следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения,

адрес, паспортные данные, СНИЛС, контактные данные,  семейное  положение,

имущественное положение, сведения о доходах, иные  сведения,  необходимые

для  принятия  решения  о  предоставлении  мер  социальной    поддержки и

организации предоставления мер социальной поддержки.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  30  декабря

2024 года либо до дня его отзыва и предоставляется для всех,  участвующих

в предоставлении единовременной денежной  выплаты.  Согласие  может  быть

отозвано  путем  подачи  письменного  заявления  при   личном   обращении

заявителя (представителя заявителя) в государственное казенное учреждение

- центр социальной поддержки населения Торопецкого муниципального  округа

Тверской  области  либо   любой   филиал   государственного   автономного

учреждения Тверской  области  "Многофункциональный  центр  предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     "_____" ______________ 20__ г. _____________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы

                                      заявителя/представителя заявителя)

     9. На обработку персональных данных  (с  указанием  фамилии,  имени,

отчества (при наличии) заявителя) _______________________________________

     в целях  информирования  о  предоставлении  единовременной  денежной

выплаты согласен (согласна).

     Обработка включает в себя сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  распространяется  на  обработку   следующих   персональных

данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения,

адрес, паспортные данные, СНИЛС, контактные данные,  семейное  положение,

имущественное положение, сведения о доходах, иные  сведения,  необходимые

для принятия решения о предоставлении мер социальной поддержки.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  30  декабря

2024 года либо до дня его отзыва.  Согласие  может  быть  отозвано  путем

подачи   письменного   заявления   при   личном       обращении заявителя

(представителя заявителя) в государственное казенное учреждение  -  центр

социальной поддержки населения Торопецкого муниципального округа Тверской

области  либо  любой  филиал  государственного   автономного   учреждения

Тверской    области     "Многофункциональный     центр     предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Контактные данные для информирования:

     1) контактный телефон: ____________________________________________;

     2) адрес электронной почты: _______________________________________.

     "_____" ______________ 20__ г. _____________ _______________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы заявителя/

                                          представителя заявителя)

     10.  Подтверждаю  достоверность  представленных  мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" _____________ 20___ г. _______________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы заявителя/

                                           представителя заявителя)