Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
от 30.09.2024 N 1584

"Приложение
к Порядку
и условиям предоставления
единовременной выплаты
в целях компенсации родителям
(законным представителям)
стоимости приобретенных
путевок (курсовок) для детей

                                        _________________________________

                                                     (наименование

                                               уполномоченного органа)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (Фамилия И.О. заявителя,

                                            документ, удостоверяющий

                                                    личность)

                                        _________________________________

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        адрес регистрации _______________

                                        адрес проживания ________________

                                        тел. (обязательно) ______________

                                        электронная почта _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне единовременную выплату  в  целях  компенсации

стоимости приобретенной путевки (курсовки) для моего ребенка_____________

________________________________________________________________________.

                (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

     Справка   по   форме   N 070/у,   на   день         заезда ребенка в

санаторно-курортную организацию:

                                  имеется

                                не имеется

                           (нужное подчеркнуть)

     Сведения о  приобретенной  (-ых)  путевке  (-ах)  (курсовке  (-ах)):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес организации отдыха детей  и  их  оздоровления,

                   санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

                       (период пребывания ребенка)

_________________________________________________________________________

        (общая стоимость путевки (-ок) (курсовки (-ок)), руб.)

     Вид оказанных услуг ребенку по приобретенной (-ым) путевке (-ам)

(курсовке (-ам)):

                         отдых и оздоровление ребенка

                     санаторно-курортное лечение ребенка

                             (нужное подчеркнуть)

     Сведения о банковских реквизитах:___________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование кредитной организации Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                       (номер счета заявителя)

     Сведения, которые находятся в распоряжении государственных  органов,

органов  местного  самоуправления   и   иных   органов,     участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг, и  необходимые  для

предоставления   мне   государственной   услуги,   прошу     запросить по

межведомственному запросу.

     Даю  согласие  на  автоматизированную/смешанную/неавтоматизированную

(нужное подчеркнуть) обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных детей (ребенка), содержащихся в настоящем  заявлении,

- совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1   статьи 3

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     "___" __________ 20___ г. ________________ _____________________

     (подпись заявителя)           (Фамилия И.О. заявителя)

     Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года  не  получал

(-а) меры государственной поддержки в сфере  организации   оздоровления и

отдыха детей за счет средств краевого бюджета.

     Я проинформирован (-а)  о  мере  ответственности  за  предоставление

недостоверной информации. В  случае  выявления  недостоверной  информации

обязуюсь перечислить полученные мной денежные средства в полном объеме на

счет министерства труда и социального развития Краснодарского края.

     Мне разъяснено, что уведомление о принятии решения о  предоставлении

выплаты будет  направлено  в  мой  личный  кабинет  в  автоматизированной

информационной  системе  "Учет  реализации  прав   детей       на отдых и

оздоровление в Краснодарском крае".

               Способ получения результата на бумажном носителе:

         (выбрать один из предложенного способа получение результата

                на бумажном носителе, нужное подчеркнуть "V")

+-+

+-+ в МФЦ лично_________________________________________________________;

+-+

+-+ в личном кабинете на Региональном портале___________________________;

+-+

+-+ почтовым отправлением на адрес моего жительства (пребывания)________;

+-+

+-+ в уполномоченном органе лично_______________________________________;

+-+

+-+ в уполномоченном  органе законным представителем несовершеннолетнего,

не являющимся заявителем________________________________________________,

              (Фамилия И.О. (при наличии) второго законного представителя

                                несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность:_________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

     "___" ____________ 20____ г. _________________ ____________________

      (подпись заявителя)              (Фамилия И.О. заявителя)

Пакет документов, в том числе заявление, на ___________ листах приняты

     "___" ____________ 20__ г. "___" час. "____" мин.

     Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов*	Количество листов
1	2	3
1

-----------------------------

     * В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей  и

их  оздоровления,  санаторно-курортной  организации  вместо  испорченного

(утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке) заявителю

собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к  путевке

(курсовке) испорчен (утрачен)".

-----------------------------

_____________________________ ____________________ _________________________

(должность должностного лица (подпись должностного (Ф.И.О. должностного лица

уполномоченного органа (МФЦ)) лица уполномоченного  уполномоченного органа

                                 органа (МФЦ))              (МФЦ))

-------------------------------------------------------------------------

                               ЛИНИЯ ОТРЕЗА

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ___________________________________

                                           (Фамилия И.О. заявителя)

для получения единовременной выплаты в целях компенсации стоимости

приобретенной путевки (курсовки) для ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

".

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова