Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
от 30.09.2024 N 1584

"Приложение 1
к Порядку
и условиям организации отдыха
(за исключением организации
отдыха детей в каникулярное
время) и оздоровление детей
(при наличии медицинских
показаний - санаторно-курортного
лечения детей, в том числе
в амбулаторных условиях
(амбулаторно-курортное лечение))
в организациях отдыха детей
и их оздоровления,
санаторно-курортных
организациях, подведомственных
министерству труда и социального
развития Краснодарского края,
в которой участвуют органы
местного самоуправления
в Краснодарском крае,
осуществляющие отдельные
государственные полномочия
Краснодарского края
по организации и обеспечению
отдыха и оздоровления детей

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                           (Фамилия И.О. заявителя,

                                      документ, удостоверяющий личность)

                                    _____________________________________

                                    выдан _______________________________

                                    адрес регистрации ___________________

                                    адрес проживания ____________________

                                    тел. (обязательно) __________________

                                    электронная почта ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу направить  в  организацию  отдыха  детей  и  их  оздоровления,

санаторно-курортную организацию, подведомственную  министерству   труда и

социального   развития   Краснодарского   края   (далее   -   учреждение,

подведомственное министерству)

(выбрать один вид оздоровления и отдыха  ребенка из предложенного, нужное

подчеркнуть)

+-+

+-+ для отдыха (за исключением организации отдыха детей  в  каникулярное

время) и оздоровления;

+-+

+-+ для   санаторно-курортного   лечения   без   сопровождения   родителя

(законного представителя);

+-+

+-+ для    санаторно-курортного   лечения   в       амбулаторных условиях

(амбулаторно-курортное лечение)  без  сопровождения  родителя  (законного

представителя) по профилю заболевания ребенка, указанному  в  справке  по

форме N 070/у

_________________________________________________________________________

  (заполняется только для санаторно-курортного или амбулаторно-курортного

                            лечения ребенка)

ребенка

_________________________________________________________________________

            (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность (копия паспорта) ребенка:

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер и дата выдачи документа

_________________________________________________________________________

             место государственной регистрации документа)

     Сведения, которые находятся в распоряжении государственных  органов,

органов  местного  самоуправления   и   иных   органов,     участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг, и  необходимых  для

предоставления   мне   государственной   услуги,   прошу     запросить по

межведомственному запросу.

     Даю  согласие  на  автоматизированную/смешанную/неавтоматизированную

(нужное подчеркнуть) обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных детей (ребенка), содержащихся в настоящем  заявлении,

- совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1   статьи 3

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ______ 20__ г.    ________________        _________________________

                       (подпись заявителя)       (Фамилия И.О. заявителя)

     Мне разъяснено, что о формировании списка  детей,  направляемых  для

оздоровления и отдыха детей в учреждениях, подведомственных министерству,

я буду уведомлен (-а) посредством телефонной связи  по  номеру  телефона,

указанному мной в заявлении, и путем направления уведомления в мой личный

кабинет в автоматизированной информационной системе "Учет реализации прав

детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае".

     Я проинформирован (-а) об основаниях  отказа  в  приеме  документов,

необходимых  для  направления  детей  для   оздоровления   и   отдыха   в

учреждениях,  подведомственных  министерству,  об  основаниях    отказа в

организации оздоровления и отдыха детей в  учреждениях,  подведомственных

министерству.

     Я проинформирован (-а)  о  мере  ответственности  за  предоставление

недостоверной информации.

     Я проинформирован (-а) о том, что  в  соответствии  со   статьей 5.1

Закона Краснодарского края от 29 марта 2005 г. N 849-КЗ  "Об  обеспечении

прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае" (далее -  Закон)

государственная услуга предоставляется только в виде одной  из  указанных

социальных мер не чаще одного раза в год.

     Я согласен (-а) в случае  непредоставления  мною  в  указанный  срок

после уведомления уполномоченного органа  о  замене  сведений  (справок),

срок действия которых истек  на  день  формирования  электронной  очереди

(списка  детей),  либо  написания  мною  лично  заявления  об   отказе от

предложенных  уполномоченным  органов  конкретных  периодов     заездов в

учреждения, подведомственные  министерству,  для  оздоровления  и  отдыха

детей,  в  произвольной  форме,  мне  будет  отказано  в   предоставлении

государственной услуги.

     Я проинформирован (-а)  о  том,  что  доставка  к  месту  нахождения

учреждения, подведомственного  министерству,  и  обратно*,  в  том  числе

питание  ребенка  в  пути,  осуществляется  за  счет   средств   родителя

(законного представителя).

     *  за  исключением  случаев,  предусмотренных   статьей     5 Закона

Краснодарского  края  от  31  мая  2005 г.   N 880-КЗ   "Об   обеспечении

дополнительных гарантий по  социальной  поддержки  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей. в Краснодарском крае".

     Я проинформирован  (-а)  о  том,  что  ответственность  за  доставку

ребенка к месту нахождения учреждения, подведомственного министерству,  и

обратно, за жизнь и безопасность ребенка в пути несет родитель  (законный

представитель).

            Способ получения результата на бумажном носителе:

     (выбрать один из предложенного способа получение результата

              на бумажном носителе, нужное подчеркнуть "V")

+-+

+-+ в МФЦ лично_________________________________________________________;

+-+

+-+ в личном кабинете на Региональном портале___________________________;

+-+

+-+ почтовым отправлением на адрес моего жительства (пребывания)________;

+-+

+-+ в уполномоченном органе лично_______________________________________;

+-+

+-+ в уполномоченном  органе законным представителем несовершеннолетнего,

не являющимся заявителем_________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (Фамилия И.О. (при наличии) второго законного представителя

                        несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность:_________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

"___" ____________ 20____ г. _________________ ________________________

                            (подпись заявителя)(Фамилия И.О. заявителя)

Пакет документов, в том числе заявление, на ___________ листах

приняты "___" ____________ 20__ г. "___" час. "____" мин.

_____________________________ ____________________ _________________________

(должность должностного лица (подпись должностного (Ф.И.О. должностного лица

уполномоченного органа (МФЦ)) лица уполномоченного  уполномоченного органа

                                 органа (МФЦ))              (МФЦ))

-------------------------------------------------------------------------

                                ЛИНИЯ ОТРЕЗА

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы, представленные_______________________________

                                              (Фамилия И.О. заявителя)

     для направления  в  организацию  отдыха  детей  и  их  оздоровления,

санаторно-курортную организацию, подведомственную  министерству   труда и

социального           развития            Краснодарского            края,

ребенка__________________________________________________________________

                (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

".

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова