Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
от 30.09.2024 N 1584

"Приложение 1
к Порядку и условиям
предоставления управлениями
социальной защиты населения
в муниципальных образованиях
родителям (законным
представителям) путевок
(курсовок) для детей
в организации отдыха
детей и их оздоровления,
санаторно-курортные организации

                                   ______________________________________

                                         (наименование ГКУ КК - УСЗН)

                                   ______________________________________

                                           (Фамилия И.О. заявителя

                                      документ, удостоверяющий личность)

                                   ______________________________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес регистрации ____________________

                                   адрес проживания _____________________

                                   тел. (обязательно) ___________________

                                   электронная почта ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

     (выбрать один вид путевки (курсовки) для ребенка  из  предложенного,

                            нужное подчеркнуть)

+-+

+-+ в организацию отдыха детей и их оздоровления;

+-+

+-+ для   санаторно-курортного   лечения   без   сопровождения   родителя

(законного представителя);

+-+

+-+ для санаторно-курортного лечения в сопровождении родителя (законного

представителя);

+-+

+-+ для    санаторно-курортного   лечения   в       амбулаторных условиях

(амбулаторно-курортное лечение)  без  сопровождения  родителя  (законного

представителя) по профилю заболевания ребенка, указанному  в  справке  по

форме N 070/у

_________________________________________________________________________

 (заполняется только для санаторно-курортного или амбулаторно-курортного

                           лечения ребенка)

ребенка__________________________________________________________________

                   (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

     Документ, удостоверяющий личность ребенка:

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер и дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

              место государственной регистрации документа)

     Сведения, которые находятся в распоряжении государственных  органов,

органов  местного  самоуправления   и   иных   органов,     участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг, и  необходимых  для

предоставления   мне   государственной   услуги,   прошу     запросить по

межведомственному запросу.

     Даю  согласие  на  автоматизированную/смешанную/неавтоматизированную

(нужное подчеркнуть) обработку и использование моих персональных данных и

персональных данных детей (ребенка), содержащихся в настоящем заявлении -

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1     статьи 3

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ________ 20__ г. ______________________ ___________________________

                         (подпись заявителя)   (Фамилия И.О. заявителя)

     Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я  буду

уведомлен  (-а)  посредством  телефонной  связи   по   номеру   телефона,

указанному  мной  в  заявлении,  либо  через  приложение  и   (или) путем

направления  уведомления  в  мой  личный  кабинет  в   автоматизированной

информационной  системе  "Учет  реализации  прав   детей       на отдых и

оздоровление в Краснодарском крае" либо посредством мобильного приложения

"Электронные путевки".

     Я проинформирован (-а) об основаниях  отказа  в  приеме  документов,

необходимых для постановки на учет для получения путевок  (курсовок)  для

детей, об основаниях  отказа  в  предоставлении  путевок   (курсовок) для

детей.

     Я проинформирован (-а)  о  мере  ответственности  за  предоставление

недостоверной информации.

     Я проинформирован (-а) о том, что  в  соответствии  со   статьей 5.1

Закона Краснодарского края от 29 марта 2005 г. N 849-КЗ  "Об  обеспечении

прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае" (далее -  Закон)

государственная услуга предоставляется не чаще одного раза в год и только

в виде одной из указанных социальных мер в статье 5.1 Закона.

     Я согласен (-а) в случае не предоставления  мною  в  указанный  срок

после уведомления управлением о замене  справок,  срок  действия  которых

истек на день информирования о наличии путевки (курсовки) для детей, либо

написанного мною лично заявления об отказе  от  предложенной  управлением

путевки  (курсовки)  для  ребенка,  в  конкретные   периоды     заездов в

произвольной форме, мне будет отказано в  предоставлении  государственной

услуги.

     Я проинформирован (-а)  о  том,  что  доставка  к  месту  нахождения

организации отдыха  детей  и  их  оздоровления  либо  санаторно-курортной

организации  и  обратно*,  в  том   числе   питание       ребенка в пути,

осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

     *за   исключения   случаев   предусмотренных   статьей   5    Закона

Краснодарского  края  от  31  мая  2005 г.   N 880-КЗ   "Об   обеспечении

дополнительных гарантий по  социальной  поддержки  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, в Краснодарском крае".

     Я проинформирован  (-а)  о  том,  что  ответственность  за  доставку

ребенка к месту нахождения организации отдыха  детей  и  их  оздоровления

либо санаторно-курортной организации и обратно, за жизнь  и  безопасность

ребенка в пути несет родитель (законный представитель).

           Способ получения результата на бумажном носителе:

     (выбрать один из предложенного способа получение результата

            на бумажном носителе, нужное подчеркнуть "V")

+-+

+-+ в МФЦ лично_________________________________________________________;

+-+

+-+ в личном кабинете на Региональном портале___________________________;

+-+

+-+ почтовым отправлением на адрес моего жительства (пребывания)________;

+-+

+-+ в уполномоченном органе лично_______________________________________;

+-+

+-+ в уполномоченном         законным представителем несовершеннолетнего,

не являющимся заявителем_________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (Фамилия И.О. (при наличии) второго законного представителя

                        несовершеннолетнего)

при предъявлении им документа, удостоверяющего личность:_________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

"___" ____________ 20____ г. _________________ ________________________

                            (подпись заявителя)(Фамилия И.О. заявителя)

Пакет документов, в том числе заявление, на ___________ листах

приняты "___" ____________ 20__ г. "___" час. "____" мин.

_____________________________ ____________________ _________________________

(должность должностного лица (подпись должностного (Ф.И.О. должностного лица

     управления (МФЦ))       лица управления (МФЦ))    управления  (МФЦ))

-------------------------------------------------------------------------

                              ЛИНИЯ ОТРЕЗА

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные____________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

для постановки на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

_________________________________________________________________________

         (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица управления (МФЦ)	Подпись должностного лица управления (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица управления (МФЦ)

".

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

В.С. Чубасова