Приложение

Приложение
к приказу министерства образования
Иркутской области
от 27 сентября 2024 года N 55-45-мпр

"Приложение 1
к Порядку работы центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Иркутской области

                                     Руководителю ЦПМПК Иркутской области

                                     От _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (ФИО родителя (законного

                                           представителя) полностью)

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     ___________ выдан __________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     регистрация по адресу ______________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                                     e-mail _____________________________

                                  Заявление

                     на проведение обследования ребенка

     Прошу    провести     комплексное    психолого-медико-педагогическое

обследование ребенка ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (ФИО ребенка полностью)

дата рождения "____" _____________ 20__ года ____________________________

________________________________________________________________________,

    (регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа, серия и номер, дата выдачи, кем выдан)

     Образовательная       организация,         программа        обучения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (при необходимости включающее предварительное обследование

             у специалистов соответствующего профиля в Центре

         психолого-педагогической и медико-социальной помощи или у

         независимых экспертов, а также запрос сведений из других

     организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание,

           профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

     Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании  и  в  работе

психолого-медико-педагогической  комиссии  (далее  -  ПМПК)   применяются

методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

     Прошу  предоставить  мне  копию  заключения  ПМПК  и   особых мнений

специалистов (при их наличии).

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Государственному

автономному учреждению Иркутской области "Центр психолого-педагогической,

медицинской и социальной помощи", расположенному  по  адресу  г. Иркутск,

ул. Пискунова, дом 42 (далее - Центр), на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных  и

персональных  данных  моего  ребенка,   а   именно   на     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю  согласие  на  обработку  следующих  моих  персональных  данных:

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,    адрес места

жительства,  номер  телефона,  данные  паспорта  (или  иного   документа,

удостоверяющего личность), место работы и иные сведения,  содержащиеся  в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Даю  согласие  на  обработку  следующих  персональных   данных моего

ребенка: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места

жительства,  номер  телефона,  данные  паспорта  (или  иного   документа,

удостоверяющего личность), место  работы,  а  также  данные  о  состояния

здоровья  и  иные  сведения,  содержащиеся  в   настоящем     заявлении и

прилагаемых к нему документах.

     Обработка  персональных  данных  Центром  осуществляется     в целях

получения заключения ПМПК.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного  письменного  заявления,

поданного в Центр, в том числе и в случае ставших мне  известными  фактах

нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения

моего письменного заявления об отзыве настоящего  согласия  на  обработку

персональных данных Центр вправе продолжить обработку персональных данных

без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11  части

1 статьи 6, части 2 статьи 10 Федерального закона от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     В случае отзыва моего  согласия  на  обработку  персональных  данных

Центр  обязан  прекратить  обработку  персональных  данных  и  уничтожить

персональные данные в срок, не превышающий 30  дней  с  даты  поступления

указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных Центр  обязан  меня

уведомить.

     Данное согласие действует с момента подписания и до истечения 10 лет

после достижения ребенком возраста 18 лет.

Дата "___" __________ 20__ года

Подпись _________________ Расшифровка подписи ___________________________

На обследование согласна (ен:) __________________________________________

                                  (подпись ребенка, достигшего 15 лет)".