Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы
города Нижневартовска
от 27.09.2024 N 457

Приложение 3

к Положению о реализации инициативных

проектов в городе Нижневартовске

Подписной лист (Форма)

Мы, нижеподписавшиеся жители города Нижневартовска (части территории ______________________________), поддерживаем Инициативный проект

___________________________________________________________________________

                (наименование Инициативного проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта или заменяющего его документа (серия, номер)	Указание на планируемое (возможное) финансовое, имущественное и (или) трудовое участие в реализации данного Инициативного проекта (да <**>/ нет)	Поддерживаю инициативный проект, даю согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для рассмотрения Инициативного проекта, а именно: совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (дата, подпись) <*>

Подписи заверяю _______________________________________________________

(Ф.И.О. уполномоченного представителя инициативной группы/ руководителя некоммерческой организации /руководителя ТОС)

"___" __________ 20___ г.                      ______________

                                     (подпись)

--------------------------------

<*>Я даю свое согласие администрации города Нижневартовска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, данные паспорта или заменяющего его документа, сведения о дате рождения и месте жительства в целях, связанных с реализацией Инициативного проекта.

Данное согласие может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", или в случае прекращения деятельности администрации города Нижневартовска. В случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных администрация города Нижневартовска обязана прекратить их обработку.

<**> Дополнительно указывается планируемый размер финансового участия, перечень и объем имущества и (или) работ (услуг).