Приложение 2

Приложение 2
к решению Думы
города Нижневартовска
от 27.09.2024 N 457

Приложение 4
к Положению о реализации инициативных
проектов в городе Нижневартовске

Инициативный проект (Форма)

_______________________________________________________________________

                         (наименование проекта) 

от _______________________________________________________________,

(инициативная группа/ некоммерческая организация / территориальное общественное самоуправление)

контактный телефон: ______________________, e-mail: _________________,

почтовый адрес: ___________________________________________________

Состав инициативной группы (в соответствии с протоколом собрания инициативной группы):

____________________________________________________________________ 

        (заполняется только при наличии инициативной группы)

1. Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей города Нижневартовска или его части:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(опишите суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, состояние объекта и (или) земельного участка, степень неотложности решения и т.д. Подтвердите актуальность проблемы письмами поддержки, статистикой, видео о проекте представителями целевой аудитории, потенциальными благополучателями, партнерами )

2. Обоснование предложений по решению указанной проблемы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Описание ожидаемого результата (ожидаемых результатов) реализации Инициативного проекта:_______________________________________________

(опишите конкретно, как изменится ситуация после реализации проекта)

4. Предварительный расчет необходимых расходов на реализацию Инициативного проекта: _______________________________________________________________

(указать сумму и наименование документов, на основании которых произведен расчет)

5. Планируемые сроки реализации Инициативного проекта: ___________________

                                            (лет, месяцев, дней)

6. Сведения о планируемом (возможном) финансовом, имущественном и (или) трудовом участии инициатора проекта и (или) заинтересованных лиц в реализации данного Инициативного проекта:

6.1. Сведения о финансовом участии:

N п/п	Сведения о финансовом участии	Объем финансового участия
		руб.	% софинансирования
1.	Денежные средства инициатора проекта и иных граждан
2.	Денежные средства индивидуальных предпринимателей
3.	Денежные средства юридических лиц
	ИТОГО

6.2. Сведения об имущественном участии (наименование, количество имущества, краткая характеристика): ________________________________

6.3. Сведения о трудовом участии (вид и объем трудового участия): _______________________________________

7. Указание на объем средств бюджета города в случае, если предполагается использование этих средств на реализацию Инициативного проекта, за исключением планируемого объема инициативных платежей: _____________________________ рублей.

8. Указание на территорию города Нижневартовска или его часть, в границах которой будет реализовываться Инициативный проект: ___________________________________

________________________________________________________________________

(указываются реквизиты правового акта руководителя структурного подразделения администрации города об определении части территории города, в границах которой может реализовываться Инициативный проект/ решения Думы города о границах территории соответствующего территориального общественного самоуправления)

9. Количество благополучателей (общее количество людей, которые получат пользу от Инициативного проекта): __________ человек.

(Приложите подтверждающие документы: справки, выписки, официальные письма, выдержки из официальной статистики, письма от органов власти и другие документы, которые подтверждают количество благополучателей на территории реализации проекта)

10. Наличие оригинальности/необычности Инициативного проекта: (в случае применения при реализации Инициативного проекта инновационных технологий, новых технических решений, концепций, способов и материалов (при наличии):

________________________________________________________________________

                     (подробно опишите при наличии)

11. Адаптивность инициативного проекта для маломобильных групп населения (инклюзивность проекта):

___________________________________________________________________

                 (подробно опишите инклюзивность проекта)

12. Социальная эффективность от реализации Инициативного проекта (поставьте в клетке любой знак):

- способствует оздоровлению экологической обстановки, улучшению качества окружающей среды;

- способствует здоровому образу жизни;

- способствует формированию точки социального притяжения;

- способствует (оказывает положительное влияние) достижению национальных целей развития, определенных Указом Президента Российской Федерации от 07 мая 2024 года N 309 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года".

13. Информация о продвижении Инициативного проекта среди граждан с использованием одного или нескольких информационных каналов (при наличии):

___________________________________________________________________

Уполномоченный представитель инициативной группы/ руководитель некоммерческой организации/ руководитель территориального общественного самоуправления:

___________________________ _________________________________

          (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ 20__ г.

Согласен (согласна) на обработку персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"_________

                                         (подпись)

Приложение:

1. Протокол собрания инициативной группы в случае, если инициатором проекта является инициативная группа, копия устава некоммерческой организации или территориально общественного самоуправления на ____ л. в ____ экз.

2. Протокол собрания граждан или собрания (конференции) граждан по вопросам осуществления территориального общественного самоуправления, и (или) протокол результатов опроса граждан и (или) протокол итогов сбора подписей граждан с приложением подписных листов, на ____ л. в ____ экз.

3. Фотоматериалы текущего состояния объекта(ов) и (или) земельного(ых) участка(ов), на котором(ых) предусмотрено проведение работ в рамках реализации Инициативного проекта (прилагается, если реализация Инициативного проекта предполагает проведение таких работ), на ____л. в ____ экз.

4. Документы и (или) копии документов, подтверждающие актуальность проблемы представителями целевой аудитории, потенциальными благополучателями, партнерами в виде писем поддержки, статистики, видео о проекте на ____л. в ____ экз.

5. Документы, подтверждающие предварительный расчет необходимых расходов на реализацию Инициативного проекта (например: локальный сметный расчет, дефектная ведомость, смета расходов, прайс-листы на материалы и оборудование и другие документы, позволяющие обосновать расходы по Инициативному проекту.), на ____ л. в ____ экз.

6. Схема расположения планируемых к установке новых, замене существующих малых архитектурных форм, объектов (прилагается, если реализация Инициативного проекта предполагает проведение таких работ), на ____ л. в ____экз.

7. Документы, подтверждающие обязательства по планируемому (возможному) финансовому, а также по возможному имущественному и (или) трудовому обеспечению Инициативного проекта инициатора проекта и (или) заинтересованных лиц в реализации данного Инициативного проекта, в виде гарантийных писем указанных лиц, на ____л. в ____ экз.

8. Документы и (или) копии документов, подтверждающие продвижение Инициативного проекта среди граждан с использованием одного или нескольких информационных каналов (информационные стенды (листовки, объявления, брошюры, буклеты), публикации статей (заметок) в периодическом печатном или сетевом издании, теле-, радиоканалы (программы, сюжеты), социальные сети в телекоммуникационных сетях "Интернет" (посты, статьи, иллюстрации), видеохостинги в телекоммуникационных сетях "Интернет" (видеоролики)), на ____л. в ____ экз.

9. Документы подтверждающие количество благополучателей от реализации инициативного проекта (справки, выписки, официальные письма, выдержки из официальной статистики, письма от органов власти и другие документы), на ____л. в ____ экз.

10. Документы, предусматривающие визуальное представление Инициативного проекта (например: дизайн-проект, концепт, чертеж, эскиз, схема, программа мероприятия (сценарий) и др.), на ____л. в ____ экз.

11. Банковские реквизиты инициатора проекта, а также заинтересованных в его реализации индивидуальных предпринимателей и (или) юридических лиц для заключения договора инициативных платежей (в случае финансового участия) на ___л. в ___ экз.

12. Иные документы (на усмотрение инициатора проекта) (если содержащиеся в них сведения имеют отношение к Инициативному проекту) на ____ л. в ____ экз.