Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения вступить в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения вступить в брак
несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения вступить в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет"

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу снизить мне ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)

брачный возраст и дать разрешение на регистрацию брака с ____________________________

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, с которым несовершеннолетний(яя) хочет вступить в брак, его дата рождения)

в связи с тем, что ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать причину)

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________ _____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)