Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения вступить в брак
несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет"

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения о решение о выдаче разрешения вступить в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет

N	Орган, выдавший решение о выдаче разрешения вступить в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет	Номер документа	Дата документа

4. Обоснование для внесения исправлений в решение о выдаче разрешения вступить в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет

N	Данные (сведения), указанные в решении о выдаче разрешения вступить в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении о выдаче разрешения вступить в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которого выдано решение о выдаче разрешения вступить в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет

Прошу внести исправления в решение о выдаче разрешения вступить в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста 16 лет.

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:_____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________ _____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)