Приложение

Приложение
к решению
Собрания депутатов
муниципального образования
город Новомосковск
от 25.09.2024 N 18-1

Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки

В орган местного самоуправления муниципального

образования город Новомосковск или муниципальное

учреждение муниципального образования город

Новомосковск, заключивший договор о целевом обучении

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________________

Номер контактного телефона: ________________________

Паспорт: ___________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: _____________________________________

(число, месяц, год)

Заявление

Прошу предоставить мне меру социальной поддержки согласно договору о целевом обучении от ________________ N_________, в размере ___________________________________________________________________ (сумма прописью), путем перечисления денежных средств на лицевой счет N_______________________________ в ________________________________.

По итогам прохождения промежуточной/итоговой (нужное указать) аттестации в __________________________________________________ (указать образовательную организацию) академическая задолженность отсутствует.

Я обязан в течение десяти дней сообщить об изменениях паспортных данных, места постоянного жительства.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен/не согласен (нужное указать) на обработку и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с получением меры социальной поддержки, и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место регистрации, паспортные данные, номер телефона, размер денежных средств, направленных на предоставление меры социальной поддержки, номер лицевого счета.

Срок действия согласия: с "___" ____________ 20___ г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Дата подачи заявления Подпись Получателя