Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг, осуществляющим деятельность в сфере культуры

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий
государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным
предпринимателям, а также
физическим лицам -
производителям товаров,
работ, услуг, осуществляющим
деятельность в сфере культуры,
и проведения отбора
получателей указанных субсидий

Заявка
на предоставление субсидии юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам - производителям товаров, работ, услуг, осуществляющим деятельность в сфере культуры

1. Участник отбора: ________________________________________________

____________________________________________________________________

               (полное наименование для юридических лиц,

               Ф.И.О. для индивидуальных предпринимателей

                           и физических лиц)

2. Юридический адрес Участника отбора: _____________________________

____________________________________________________________________

      (почтовый индекс, область, город, улица, дом, квартира,

     дата регистрации на территории городского округа Тольятти)

3. Фактический адрес места нахождения Участника отбора: ____________

____________________________________________________________________

      (почтовый индекс, область, город, улица, дом, квартира)

4. Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии  в  размере

(указывается   запрашиваемый   размер   субсидии,   определяемый   в

соответствии с абзацем первым пункта 2.9 Порядка):

____________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

в  целях   возмещения   затрат  в  связи  с  производством  товаров,

выполнением работ,  оказанием услуг  в  сфере  культуры  в  связи  с

проведением мероприятий по направлению:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (наименование направления)

5. Подтверждаю,  что   на   дату  подачи  Заявки,   Участник  отбора

соответствует следующим требованиям:

- не  является  иностранным  юридическим  лицом, в том числе  местом

регистрации которого является государство или территория, включенные

в утвержденный Министерством финансов  Российской Федерации перечень

государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного)

владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании),

а  также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)

капитале которого доля прямого или косвенного  (через  третьих  лиц)

участия  офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов

(если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации);

- не находится в перечне организаций и физических лиц,  в  отношении

которых   имеются  сведения  об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

- не  находится  в  составляемых  в  рамках  реализации  полномочий,

предусмотренных главой VII Устава ООН,  Советом Безопасности ООН или

органами, специально  созданными  решениями Совета Безопасности ООН,

перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими

организациями и террористами или с распространением оружия массового

уничтожения;

- не  получает  средства  бюджета  городского  округа  Тольятти,  из

которого  планируется  предоставление   Субсидии  в  соответствии  с

настоящим Порядком, на основании  иных  нормативных  правовых  актов

Самарской   области,  муниципальных   правовых   актов,   на   цели,

установленные настоящим Порядком;

- не  является  иностранным агентом  в  соответствии  с  Федеральным

законом "О   контроле   за   деятельностью  лиц,   находящихся   под

иностранным влиянием";

- отсутствует    или    не    превышает    размера,    определенного

пунктом 3 статьи 47 Налогового    кодекса   Российской    Федерации,

задолженности  по  уплате  налогов, сборов  и  страховых  взносов  в

бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

- Участник   отбора - юридическое   лицо  не  находится  в  процессе

реорганизации  (за исключением реорганизации в форме присоединения к

юридическому   лицу,   являющемуся    Участником   отбора,   другого

юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура

банкротства,  деятельность  Участника  отбора  не  приостановлена  в

порядке,  предусмотренном законодательством Российской Федерации,  а

Участник  отбора - индивидуальный   предприниматель   не   прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- отсутствует   просроченная  задолженность  по  возврату  в  бюджет

городского округа Тольятти,  из  которого планируется предоставление

субсидии  в  соответствии  с  настоящим   Порядком,  иных  субсидий,

бюджетных инвестиций, а также иной просроченной  (неурегулированной)

задолженности  по  денежным обязательствам  перед  городским округом

Тольятти,  из бюджета которого планируется предоставление субсидии в

соответствии с настоящим Порядком.

6. Сведения  о  видах  экономической деятельности по Общероссийскому

классификатору видов экономической деятельности,  в  рамках  которых

осуществлены мероприятия, указанные в настоящей заявке:

____________________________________________________________________

7. Наименование и краткое  описание  мероприятия с указанием порядка

проведения этапов, цели  и  задач, достигнутых  результатов, средств

массовой информации, в которых были соответствующие публикации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сроки проведения мероприятия:

____________________________________________________________________

Территория городского округа Тольятти, для жителей которой проведено

мероприятие:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Количество  жителей  городского  округа  Тольятти   при   проведении

мероприятия всего, в том числе на безвозмездной основе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расчет затрат на проведение мероприятия

Наименование затрат	Общий размер затрат при проведении мероприятия (руб.)	Расчет общего размера затрат при проведении мероприятия (руб.)	Перечень документов, подтверждающих затраты, с указанием их реквизитов, порядкового номера, указанного в перечне (описи) представленных документов
1	2	3	4
1. Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда
2. Увеличение стоимости материальных запасов (с расшифровкой)
3. Текущие расходы (по видам, за исключением указанных в пунктах 1, 2)
4.
5.
Общий размер затрат при проведении мероприятия (руб.):

Размер  субсидии по мероприятию в рублях и его расчет в соответствии

с абзацем третьим пункта 2.9 Порядка:

Раздел 7 заявки заполняется отдельно по каждому мероприятию!

8. Гарантирую, что информация  и  сведения, изложенные  в  настоящей

заявке и прилагаемых к ней документах,  достоверны, полны, актуальны

и   оформлены   надлежащим   образом. С   законодательскими   актами

Российской    Федерации    и    муниципальными   правовыми   актами,

регулирующими    предоставление    субсидии    юридическим    лицам,

индивидуальным   предпринимателям,   а   также   физическим  лицам -

производителям  товаров, работ, услуг, ознакомлен, их  содержание  и

смысл мне понятны, обязуюсь выполнять установленные ими требования.

____________________________________________________________________

                    (подпись, расшифровка подписи)

9. Гарантирую,  что  документы, информация, содержащие  персональные

данные, представлены  с  соблюдением  требований  Трудового  кодекса

Российской Федерации и Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"

10. ____________________________________________ дает свое согласие:

     (наименование юридического лица, фамилия,

   имя, отчество индивидуального предпринимателя,

                  физического лица)

на  осуществление администрацией городского округа Тольятти  в  лице

Главного распорядителя проверок достоверности сведений и документов,

представленных ____________________________________________________,

                  (наименование юридического лица, фамилия, имя,

                     отчество индивидуального предпринимателя,

                                 физического лица)

в целях предоставления субсидии;

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации

____________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

          индивидуального предпринимателя, физического лица)

об участии в отборе, о подаваемой заявке, иной информации, связанной

с соответствующим отбором.

Согласие  на  обработку  персональных  данных   (для  индивидуальных

предпринимателей  и  физических лиц) оформляется  в  соответствии  с

Приложением к настоящей заявке. Согласие действует со дня подписания

настоящей заявки.

Контактные телефоны и адрес электронной почты Участника отбора:

____________________________________________________________________

Участник отбора

___________________/________/

(Ф.И.О., должность) (подпись)

М.П.

Дата и время представления заявки:

____________________________________________________________________

         (заполняется специалистом Главного распорядителя)

__________________________________________________/________________/

        (Ф.И.О., подпись специалиста Главного распорядителя,

                     осуществившего прием заявки)