Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
природных ресурсов и экологии
Республики Бурятия
от 6 сентября 2024 г. N 282-ПР

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Республики Бурятия государственной
услуги по утверждению проектов,
установлению границ и режима зон
санитарной охраны водных объектов,
используемых для питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения

Форма заявления об утверждении проекта, установлении границ и режима зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

В Министерство природных ресурсов и
экологии Республики Бурятия

Заявление

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, организационно-правовая форма, Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя)

Данные юридического лица:

ИНН ________________________ ОГРН ________________________________,

действующего на основании:

Устава

Положения

иное (указать вид документа) ____________________________________,

зарегистрированного ________________________________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица ____________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ___________ 20__ г. _________________________________________

(когда и кем выдан)

Юридический адрес: ___________________________________________________

Фактический адрес: ____________________________________________________

В лице ______________________________________________________________,

(должность представителя, Ф.И.О. полностью)

действующего от имени юридического лица

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности

_______________________________________________________________________

(реквизиты доверенности)

по иным основаниям

______________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Контактные телефоны, факс ____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, - для физического лица и индивидуального предпринимателя:

Паспорт серия _________________________ N _________________________ выдан _________________________

(дата выдачи)

___________________________________________________

(орган, выдавший документ)

Адрес проживания ___________________________________________________

___________________________________________________

(место постоянного проживания)

Контактный телефон ____________________________________________________

ИНН _________________________ ОГРН __________________________________

(для индивидуального предпринимателя)

В лице ___________________________________________, действующего от имени физического лица (индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(реквизиты доверенности, номер в реестре, Ф.И.О. нотариуса, округ)

Контактные телефоны ___________________________________________________

Прошу утвердить проект зон санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, и установить границы и режим зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование проекта)

Водозаборное сооружение водного объекта расположено

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(место расположения водозаборного сооружения, муниципальное образование (город, район, поселение, эксплуатирующая организация)

Тип водного объекта:

поверхностный

подземный

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Приложения:

1.

______________________________________________________________________

2.

______________________________________________________________________

3.

______________________________________________________________________

(документы и материалы, предусмотренные пунктом 2.6 Административного регламента Министерства природных ресурсов и экологии Республики Бурятия по предоставлению государственной услуги по утверждению проектов, установлению границ и режима зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, утвержденного приказом Министерства природных ресурсов и экологии Республики Бурятия от _____________ N _____)

(должность)		(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)

	(дата подачи заявления)